研究生保留入学资格申请表样表.docVIP

XX大学研究生保留入学资格申请表 基 本 情 况 姓名 身份证号 性别 学院（所、部、中心） 专业 家庭地址 邮政编码 家庭电话 申请原因： 申请保留入学时间：自 年 月 日至 年 月 日 申请人签名： 年 月 日 因 病 保 留 入 学 校医院意见：（因病申请保留入学应提供县级以上医院诊断证明） 负责人签名： 单位盖章 年 月 日 学院（所、部、中心）意见： 批准保留入学时间： 自 年 月 日 至 年 月 日 负责人签名： 单位盖章 年 月 日 研究生院意见： 负责人签名： 单位盖章 年 月 日 注：本表一式三份，二份存学院（所、部、中心），一份存研究生院。