慢性阻塞性肺病急性发作治疗(aecopd).ppt

研究 对象 诊断方法 病原体阳性率％ 分离出病原体数 Fagon et al ICU接受机械通气 50病例 PSB 50 副流感嗜血杆菌，11 肺炎链球菌，7 流感嗜血杆菌，6 卡他莫拉菌，3 铜绿色假单胞菌，3 其它革兰阴性菌，5 其它革兰阳性菌，9 Monso et al 门诊患者29例 PSB 51.7 流感嗜血杆菌，10 肺炎链球菌，3 卡他莫拉菌，2 铜绿色假单胞菌，2 Soler et al ICU接收机械通气 50病例 PSB，BAL endotracheal aspirate 46 流感嗜血杆菌，11 铜绿色假单胞菌，9肺炎链球菌，4 卡他莫拉菌，4 其它革兰阴性菌，6 Pela et al 门诊患者40例 PSB 52.5 肺炎链球菌，10 溶血性链球菌，6 卡他莫拉菌，2 流感嗜血杆菌，1 铜绿色假单胞菌，1 其它革兰阴性菌，1 其它革兰阳性菌，1 * 细菌阳性率% 细菌数量 10,000 cfu/ml 25.0 51.7 5.0 24.1 0 10 20 30 40 50 60 稳定期 急性发作期 p0.04 p0.03 % Monso et al. AJRCCM 1995:1316-20 * AECOPD细菌负荷与临床特征 Chest 2000; 117: 163, 1112, 1557 ERJ 2001; 17: 1112, 200; 15: 274 特征 化脓性加重 粘液性加重 (可能细菌性) (可能非细菌性) 痰细菌培养(+)% 90 33 细菌浓度107cuf/ml % 83 17 FEV1% 55.9±22 66.8±23 痰液颜色 黄/绿 白色 痰炎症标志物 MPO ＋＋ ＋ LTB4 ＋＋ ＋ IL-8 ＋＋ ＋ PMN弹力酶 ＋＋＋ ＋ 不用抗生素病情恢复 未证明 是 * White et al. Thorax 2003;58:680-685 白三烯B4 (nM) 100 10 1 0.1 0.01 1 10 1 10 第10天细菌 被清除 第10天细菌 持续存在 p0.001 p0.001 Day 髓过氧化酶 (units/ml) 10 1 0.1 0.01 1 10 1 10 第10天细菌 被清除 第10天细菌 持续存在 p0.05 p0.001 Day * AECOPD的细菌负荷阈值理论和升降假说 “Threshold hypothesis” i.e. “Fall and rise hypothesis” 急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。 * Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19 复发时间 修正因子 细菌负荷量 (CFU/ml) 时间(天) 临床阈值 抗生素1 抗生素2 抗生素3 急性发作 抗生素 治愈 治愈 治愈 急性发作 终止 * 内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 合并疾病 气道高反应性 年龄 调节阈值的因素包括内源性和外源性两类 * 应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。 推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。 * 发病 地点 LRTI 类型 严重程度 /亚型 治疗 建议用药 替代用药* 社区 LRTI 所有 阿莫西林或四环素 阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星 医院内 COPD 轻度 阿莫西林或四环素 阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星 医院内 COPD 中/重度 阿莫西林/克拉维酸 左氧氟沙星，莫西沙星 医院内 COPD 合并绿脓杆菌感染高危因素 环丙沙星 * 组别 口服治疗 口服替代治疗 胃肠外治疗 A组 如患者仅存在一项主要症状（呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素 若有抗生素适应症则选用： β内酰胺类 （青霉素、氨苄西林/羟氨苄西林） 四环素 磺胺甲基异恶唑/甲氧卞胺嘧啶 β内酰胺类/β内酰胺抑制剂（复方羟氨苄西林） 大环内酯类：阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素 头孢菌素（2代或3代) 酮内酯类（泰利霉素） B组 β内酰胺类/β内酰胺酶