大连医科大学中山学院大学生创新创业实训基地.doc

大连海洋大学创新创业孵化基地项目入驻申请表 团队/工作室/公司名称 创业项目名称 项目类别 ￡技术服务 □产品开发 □商业服务 项目所处阶段 种子期□ 成长期□ 扩张期□ 成熟期□ 经营范围 （产品/服务） 项目所属行业 拟入驻场地 项目团队人数 是否注册公司 ￡是 □否 注册资金 项目是否参加过省级（含）以上大学生创新创业大赛 □是 □否 项目名称/立项年度 项目是否为省级（含）以上大学生创新创业训练计划项目 □是 □否 大赛名称及 获奖等级 （请附获奖证书复印件） 项目 负责人 姓 名 性 别 出生年月 学 院 专业班级 身份证号 学号 联系电话 邮 箱 QQ 指导教师 职务/职称 从事专业 学院/单位 电 话 核心团队成员基本信息（不超7人） 姓名 性别 专业班级 联系电话 学号 项目介绍 （500字以内，简单说明项目的经营思路、发展方向及目标） 项目特色 （100字以内） 其他说明 申请人关于有关问题的声明： 1．申请入驻大连海洋大学大学生创新创业孵化基地，服从基地管理，接受基地评估。 2．项目无任何产权纠纷，申报表所填信息真实准确。 签字： 年 月 日 指导教师意见 签字： 年 月 日 创业团队负责人 所在学院意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 创新创业学院意见 （盖 章） 负责人签字： 年 月 日 本表请用A4纸双面打印