病历质量评价标准.pptxVIP

病历质量评价标准;病历质量评分;病历评分中的单项扣分项;无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。 无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。 择期中等以上手术无术前讨论记录。 无手术记录或未在患者术后24小时内完成。 无麻醉记录。 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。 首页医疗信息未填写。 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。 有涂改或伪造行为。 系拷贝行为导致的严重错误。 （缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分） ;;一般项目（1分）;主诉（2分）;现病史（8分）;既往史（3分）;个人史（1分）;家族史（1分）;体格检查（5分）;辅助检查（1分）;诊断（5分）;;首次病程记录 5分;上级医师首次查房记录 5分;日常上级医师查房记录 5分;日常病程记录 15分 之一;日常病程记录 15分 之二;日常病程记录 15分 之三;日常病程记录 15分 之四;围手术期记录 10分;出院（死亡）记录 10分;病案首页 5分;知情同意书 10分;医嘱单及辅助检查单 5分