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建设项目卫生学评价申请表 TOC \o 1-5 \h \z 申请单位（盖章） 项目名称 申请日期 XXX市疾病预防控制中心制 填写说明 一、 本申请表一式一份。 二、 请用钢笔或签字笔填写，字迹清楚，不得涂改，不得空项，空白处填“无”或“一”杆。 三、 “申请单位”填写项目所有权单位全称，并加盖公章（新成立单位法定代表人或负责人签名）; “项目名称”填写项目全称： “申请日期”填写提交资料廿期； “单位地址”填写申请单位地址： “工程地址”填写项目地址（按房屋租赁合同）： “工程性质”填写新建、改建、扩建、技术改造、技术引进； “项目类别”填写食品、公共场所、饮用水、化妆品、消毒产品、生产性作业场所、学校或 托幼机构、生活性场所： “项LJ规模”填写年产量:、年收入或拟服务人数； “劳动定员”填写从业人员数： “总面积、总投资”填写该项LI总面积、总投资。 四、 “申请项目卫生学评价范围”可按如下原则填写 （一）公共场所：按12类公共场所类别填写 1）旅店业；（2）文化娱乐场所（影剧院、音乐厅、录像厅、游艺厅、舞厅、）：（3）公共浴 室（含桑拿浴）：（4）理发、美容业：（5）游泳场；（6）体育馆：（7）图|5、博物、美术、展览 馆：（8）商场：（9）医院候诊室：（10）公共交通等候室：（11）公共交通工具：（12）饭馆。 （-）饮用水：分水厂、集中供水、二