医疗机构校验申请登记注册书汇总.pdf

附表 13 医疗机构校验申请登记注册书 申请单位（人） 昭阳康誉诊所 （章） 法定代表人 陈光娴 （章） （主要负责人） 登 记 号 P D Y 0 0 1 1 9 - 9 5 3 0 6 0 2 1 7 D 2 1 1 2 填表日期 2017 年 2 月 22 日 批准文号 字 （ ）第 号 昭阳区卫生和计划生育局制 附表13-1 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、附表13—2 医疗机构代码，按照卫统发（1991）第 6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办 法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表13—2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表13—2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表13—2 服务对象 填写要求同4。 6、附表13—2 法定代表人 医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地 位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表13—2 医疗机构申请校验诊疗科目为《医疗机构执业许可证》核准登记科目。 8、附表13—2 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未 划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注 栏注明“门诊”字样。 9、附表13—2 只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并注明“颈椎病专科”。 10、附表13—3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表13—3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表13—3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复 治疗人员。 13、附表13—4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、附表13—5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 15、附表13—5 平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊疹疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 16、附表13—5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 17、附表13—5 出院平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 18、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的， 申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4 纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用 A4纸复印。 19、登记书一式1份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写 “与原件相符” 且加盖公章。 附表 13—2 医疗机构简况 医疗机构名称 昭阳康誉诊所 开业日期 2015 年 3 月 登记号（医疗机构代码）PDY00119-953060217D2112 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （3 ） 录属关系（1）中央属（2）省、自治区、直