最新外科肠梗阻病人的护理查房.doc

精品 Word 可修改 欢迎下载 精品 Word 可修改 欢迎下载 精品 Word 可修改 欢迎下载 外科肠梗阻病人的护理查房 一、介绍病情及相关治疗 （一）一般资料 患者郑洪曦，男，50岁，因“腹痛腹泻、呕吐3天”于2021-11-2入我院内2科。因腹部平片示：高位小肠梗阻，于2021-11-3经会诊转入我科，现已住院10天。患者此次入院前3天，因进食不洁饮食后出现中上腹疼痛，以胀痛为主，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸馊腐臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，无脓血便，进食少量流质饮食，小便正常，夜休差。经治疗后，于2021-11-3-20：30排黄色水样大便约30ml，偶有恶心，无呕吐，腹痛腹胀较前无明显缓解。于2021-11-5诉腹痛腹胀较前缓解，无恶心呕吐。于2021-11-7-9:00拔除胃管，拔管后未诉特殊不适。现患者暂禁食，未诉腹痛腹胀，无恶心呕吐，肛门已排气排便。医嘱予继续抑酸护胃、抗炎抗渗出、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗。 （二）入院查体 入院查体：T：36.0℃??P：118次/分?R：22次/分?BP：125/75mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率118次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及胃形、肠形，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未及，莫菲氏征（－），麦氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。双下肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出，双下肢无水肿。舌红，苔白腻，脉滑。 （三）既往史 半年前有“左手骨折”外伤史，否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史；否认“手术”史，否认“精神疾患、输血”史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 （四）辅助检查：入院后完善相关检查：血常规示：N%：70.8%，c-反应蛋白：86mg/l，肝肾功、电解质、血脂、血糖、淀粉酶示：总胆红素：30.2umol/l，直接胆红素：11.8umol/l，GLU：11.44mmol/l,甘油三脂：2.69mmol/l,总胆固醇：5.82mmol/l，尿素：9.73umol/l，肌酐：150.8umol/l，胸片未见异常，腹部平片示：高位小肠梗阻。于2021-11-4复查CT示小肠不全梗阻。于2021-11-5复查肝肾功正常。于2021-11-8腹部平片示：梗阻较前明显好转，中上腹仍可见少许液气平。 （五）中医辨证 中医诊断：腹痛???食滞肠胃?西医诊断：1、急性肠梗阻 ?辨病辨证依据：食滞胃肠证是指由于饮食停滞胃肠，以脘腹胀满疼痛，呕泻酸馊腐臭为主症的证候。亦称食滞胃脘证。患者因饮食不节，暴饮暴食，或因素体胃气虚弱，稍有饮食不慎即可成滞。本证以脘腹胀满疼痛，呕吐酸腐食臭为审证要点。 （六）诊疗计划 积极完善相关检查，进一步了解病情，外科护理常规，一级护理，禁食、水，持续心电、血氧饱和度监测，监测血糖Q4h，予以抗感染、抑酸护胃、抗炎抗渗出、止痛、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗，持续胃肠减，必要时手术治疗或转上级医院进一步诊治。 ? 二、护理评估 1、病史：否认家族内遗传性疾病病史。否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史。 2、生命体征：T：36.0℃??P：118次/分?R：22次/分?BP：125/75mmHg 3、四诊内容：患者神清，精神欠佳；舌红，苔白腻，脉滑；腹稍胀，未见胃型及肠型，无蠕动波，中上腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，诉中上腹胀满不适，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸腐食臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，，小便正常，大便未解，肛门排气正常。 4、社会心理：患者焦虑，对本病知识了解甚少。生活能自理，家庭和睦，经济状况一般。 ? 三、护理诊断 ? 1.疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。 2.焦虑：与知识缺乏、担心疾病预后有关 3.体液不足：与胃肠减压、呕吐失液有关 4舒适的改变：与需长时间留置胃管、意外脱管后插管有关 5.潜在并发症：电解质酸碱失衡 四、护理措施 1.疼痛 （1）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理，给与口腔护理。 （2）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。 （3）按摩或中药封包法；若为不全性肠梗阻时，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用中药封包法缓解腹痛腹胀。 2.焦虑 (1)医护人员做好入院介绍及健康教育，态度和蔼可亲，拉近与患者的距离，建立信任感。 （2）向病人解释该病治疗的方法及意义，介绍疾病成功案例等帮助其克服恐惧及焦虑心理，?鼓励病人及家属配合治疗。 3.体液不足