2013年1-6月份静脉输液质量鱼骨图分析.pdfVIP

环境因素 自身因素 评估不准确 责任心不强 注意力不集中 无菌观念差 术 责任心不够 bid 用药不规范 中 漏 巡 视 不 及 记 业务素质差 时、外渗 压脉带用法不正确 沟通不到位 封管液时 实习生独立操作 间24h 行为因素 其它因素 静脉输液质量低下 PDCA 循环分析 液体外渗 目 S：标准 P:计划 D: 实施 C: 检查 A: 处理 标 化 提 1、质管小组会上提出 1、输液小组长在质管会上提出 1、输液小组成员监督 输 液 组 长 定 1. 流 程 标 高 存在的问题， 并对质管 并组织学习存在的问题， 要求护 各项计划落实情况。 期 组 织 小 组 准化。 静 成员培训。 士长及质管成员回科传达。 2 、输液小组成员对年 成 员 学 习 静 2. 检 查 经 脉 2 、要求护士长培训低 2 、护士长在科内培训低年资护 轻护士提问。 脉输液知识， 常化。 输 年资护士。 士。 4 、护理部考核静脉输 不 断 检 查 临 3. 损 害 最 液 3、输液小组加强监管。 3、输液小组成员利用督查、抽 液操作并下科室督查。 床工作， 静脉 低化 。 质 查、提问等方式监督大家。 输液质量较 量 前提高。