2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件.pdfVIP

内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录 时间： 2015 年 X 月 X 日星期 X 14:00 地点：内一科护士站 主持人 : 护士长 参加人员：全科护理人员 第一 . 主要内容： 针对我科 2015 年 X 月 X 日发生的 30 床 XXX 静脉输液渗漏不良事件 进行原因分析， 提出整改措施并遵照执行， 避免以后护理工作中类似事件发生， 有效规 避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。 第二 .事情经过： 于 2015 年 X 月 9 日 20:30 巡视病房时 ,病员长期液体输入完毕 ,进行留 置针拔出 ,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗 ,范围约 5.0cm ×5.0CM ，进行回抽后有 回血，拔出留置针后，告知病员家属 4 小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液 完后予办理出院手续，病员于 X 月 11 日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大， 有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予 30% 硫酸镁湿热敷，每日 3 次，每次 20 分 钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。 第三 .液体外渗鱼骨图原因分析 认知因素 病人因素 不愿意重新穿 认为病人输完液就 刺，自我感觉 出院了，再次穿刺比 老年患者 良好 较麻烦， 增加病人痛 苦。 痛感降低 液 血管弹性差 护士评估病人血管知 知识缺乏，重视不够 体 识缺乏 外 护士思想不重视， 认 皮肤松弛，穿 渗 为出院了就没事了 刺有难度 巡视不及时并观察静 使用刺激性药物 脉通路 观察静脉通路 管理监督未到位，未追 护士年资低， 经验 宣教不到位 踪检查， 缺乏，输液渗漏知 识薄弱 交接班制度执行 留置针头固定不 不严：未班班交 当，使用了棉花签 出院指导未认真落 接，床旁交接不仔 实，管理层对出院指 行为因素