手部肌腱的损伤与修复.ppt

手部肌腱的损伤与修复;手与腕部的局部解剖学;3．腕管 由屈肌支持带和 腕骨沟共同构成。 管内有指浅、深屈 肌腱和拇长屈肌腱 及其腱鞘以及正中 神经通过。 ;4.腱鞘 屈肌总腱鞘（尺侧囊） 拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）;（二）腕后区 1．皮肤和浅筋膜 2．深筋膜 伸肌支持带（腕背侧韧带） 3．六个骨纤维性管道 ① 拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘 ② 桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘 ③ 拇长伸肌腱及其腱鞘 ④ 指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘 ⑤ 小指伸肌腱及其腱鞘 ⑥ 尺侧腕伸肌腱及其腱鞘 ;解剖生理及营养;三、屈肌腱分区：;（一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）　从中节指骨中份至深腱抵止点。 （二）腱鞘区（Ⅱ区）　从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。 ;;（三）手掌区（Ⅲ区）　腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。 （四）腕管区（Ⅳ区）　九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。 （五）前臂区（Ⅴ区）　从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。 ;9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。***** 14、抱最大的希望，作最大的努力。**** 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。***** 16、业余生活要有意义，不要越轨。*** 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。****;四、伸肌腱解剖 （一）伸肌腱止点断裂　多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折 。 （二）伸肌腱中央束断裂　屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。 （三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤 。;长期以来对肌腱 愈合有着不同的认识：  一种意见认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱断裂后要靠腱 鞘和腱 周的增生，断腱间隙为肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌腱 的连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合的一种营养方式，断腱依靠粘连获得血液供应，因而粘连是肌腱愈合过程中的生理过程，随着实验手段的现代化，上述理论逐渐为肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织才能愈合的观点所替代。; 肌腱愈合的组织学变化;肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：第1周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。第2周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周末肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。;第3周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱 断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。第4周为吸收期：肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动。;手术方法;;注意事项：;;;肌 腱 损 伤 断 裂 修 复 方 法 的 进 展;Papandrea 等的研究发现 ,2 根 4/0 无损伤线占腱横截面积的 2 %,而 1 个线结则占 20 %。改良 Kessler 法将线结埋于腱断端间 ,对肌腱的愈合干扰较大。 应用显微外科技术 ,在显微镜下对肌腱精确对合 ,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘 ,使肌腱表面光滑 ,同时把对肌腱内血供的影响降到最低 ,有利于肌腱纤维的生长和连接以及减轻肌腱粘连。 总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要能经受一定的张力；缝合面要光滑不留粗糙面；缝线针数尽可能少，少干扰腱内血运。;  肌腱损伤的治疗 原则;1、 新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。; 3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调节与休息位。肌腱修复后应予以制动并做牵引，进行有限的自主练习。;5、凡肌腱缺损，有可利