诊断步骤与病历书写.pptVIP

2021/5/7 2021/5/7 个人史 婚育史 月经史 家族史 2021/5/7 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况 皮肤粘膜 浅表淋巴结 头颅及器官 颈部 胸部 肺、心 腹部 腹腔、肝、胆、脾、肾、膀胱 肛门外生殖器 脊柱四肢 神经系统 2021/5/7 实验室及器械检查 2021/5/7 小 结 简明扼要地综合病史要点，阳性体检结果，重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果————诊断依据 * * 2021/5/7 诊断方法与病历编写 2021/5/7 诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程 2021/5/7 一、诊断步骤 2021/5/7 （一）搜集资料(真实、系统而全面） 病史采集： 真实、完整 体格检查： 边查边问、边想边查 实验室及特殊检查： 合理选择、正确判断 2021/5/7 （二）综合资料，初步诊断 归纳整理： 去粗取精，去伪存真，由表及里 分析综合： 医学理论和临床经验 初步诊断： 进一步诊断的前提，治疗的方向 ? 2021/5/7 （三）验证或修正诊断 病情发展、变化 新的检查结果 治疗效果 2021/5/7 二、临床思维方法 临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作 科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程 2021/5/7 （一）方法 透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观 2021/5/7 （一）疾病的发生与发展是急性或慢性 （二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化 （三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况 2021/5/7 （二）临床思维的基本原则 实事求是 “一元论” 先考虑常见病多发病 首先考虑器质性疾病 先考虑可治性疾病 简化思维程序 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。***** 14、抱最大的希望，作最大的努力。**** 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。***** 16、业余生活要有意义，不要越轨。*** 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。**** 2021/5/7 （三）常见误诊漏诊的原因 病史资料不完整、不确切 检验结果有误 先入为主，主观臆断 医学知识不足，临床经验缺乏 2021/5/7 三、临床诊断 2021/5/7 根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断 对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现象的疾病 排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施 2021/5/7 （一）建立诊断时应注意的原则 1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象， 可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病， 亦不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病 ? 2021/5/7 （二） 分析判断过程中注意的问题 现象与本质 症状体征检查结果都是疾病的临床现象 不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征 2021/5/7 2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 3.共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化  2021/5/7 （三）诊断内容 完整的诊断应反映病人全部疾病 病因诊断 病理形态诊断 病理生理诊断 疾病的分型分期诊断 并发症诊断 伴发病的诊断 2021/5/7 多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面 在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后 2021/5/7 例一：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 （双侧） 2021/5/7 例