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确认劳动关系仲裁申请书 申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省XX县XX镇腰庄村9组村民。联系电话: 被申请人:河北XX建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号 法定代表人:韩XX 联系电话: 请求事项: 请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。 事实和理由: 申请人于2021年5月23日经老乡介绍来到河北XX工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，2021年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张XX叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。 综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。 此致 河北省正定县劳动仲裁委员会 申请人:潘XX 2021年