儿科病历书写.pdfVIP

儿科病历书写 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄 9 月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路 1220 号 入院日期 1991 — 12— 6 9 ：00 病史记录日期 1991 — 12 — 6 9 ：40 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽 3 天，加重伴发热、气急 3 天。 现病史 患儿于 12 月 1 日起，在着凉后流清涕， 鼻阻，继而咳嗽， 为阵发性干咳， 无痰。 2 天后咳嗽加重， 有疾，不易咯出。 12 月 4 日起发热，38 ．5～39 ．5 ℃ （肛温）， 同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆 12 月 3 日因症状加 重到地段医院就诊，口服红霉素 2 天，但咳嗽仍未减轻。 12 月 5 日来院门诊， 予青霉素肌注治疗。今晨因高热 39 ．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食 欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1 次，干。无气喘声嘶、也无盗江