骨质疏松案例-SOAP门诊教学病例.pdfVIP

WORD 格式 二、更年期妇女骨质疏松症案例 【案例摘要】 田女士， 50 岁，已婚，大学本科学历，干部。 （一）主观资料（ S） 腰背疼痛 2 年，加重 1 月。 患者近两年感腰背疼痛明显，以弯腰和下蹲时加剧，近一月腰背疼痛加重， 即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。 既往 3 年前因子宫肌瘤、 卵巢囊肿行子宫加双附件切除术， 术前月经无异常， 术后曾间断服用 “利维爱 ”半年， 后自行停药。 1 年前滑倒后腕部骨折， 后治愈， 无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病及传染病史。家庭经济收入稳定，夫妻 关系和睦。生活习惯：每日饮咖啡一杯（约 200ml ），每日喝牛奶 250ml ，每周运 动 3 次。 （二）客观资料（ O） 1. 体格检查 T:36.3 ℃，P:96 次 / 分，R:18 次/ 分， BP:110/70mmH 。g 身高 162cm （原来 164cm ），体重 54kg ，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体 合作。心肺未闻及异常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛。四肢关节无红肿及 变形，脊椎无畸形，无压痛及叩击痛。 2. 辅助检查 一月前在外院体检， 血钙、血磷无异常。 双光能 X 线骨密度检查 （DXA ）：L1-L4 骨密度 T-2.7 （即低于正常 2.7 个标准差）。 X 摄片无明显异常。 （三）问题评估（ A） 1. 目前诊断 严重骨质疏松症 2. 目前存在的健康问题 ⑴危险因素：绝经后妇女，缺乏运动，喜欢喝咖啡。 ⑵ 患者 1 年前滑倒后出现腕部骨折， 提示已经有骨质疏松症的存在， 再次骨 折风险明显增加， 要积极控制危险因素， 治疗骨质疏松症， 避免再次骨折的发生。 ⑶ 患者经济收入稳定，文化水平较高，依从性较好。 （四）问题处理计划（ P） 1. 诊断计划 患者既往有脆性骨折史， DXA 检查 T-2.5 ，严重骨质疏松症诊断明确。 如怀 疑继发性骨质疏松症可酌情选择性进行以下检查：血沉、性腺激素、 25OHD 、1， 专业资料分享 WORD 格式 2 25 （OH ） D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、肿瘤标志物等。 2. 治疗计划 ⑴非药物干预： ①加强锻炼：每周 3-5 次，每次 30 分钟以上，运动方式可 以选择快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。 ②每日晒太阳 30 分钟，因患者尚 未退休，不能坚持，故给予维生素 D 药物补充。 ③饮食指导：除牛奶外，增加其 他富钙食品的摄入，如豆制品、虾皮等。 ④戒除不良生活习惯：改变每日饮咖啡 的不良生活方式。 ⑤预防跌倒，避免二次骨折的发生。 ⑵药物治疗 ①骨健康补充剂：碳酸钙 D3 600mg 口服 qd ；维生素 D （骨化三 醇软胶囊） 0.25ug ，口服 qd 。②抗骨质疏松症治疗： 阿伦磷酸钠 70mg ，口服 每 周一次 3. 全科医生建议 纳入社区规范化管理， 继续在社区卫生服务机构随诊。 【评价】 （一）流行状况和危险因素 3. 流行状况： 骨质疏松症是一种退化性疾病， 随着年龄增长，