疼痛分类与评估.docx

第十七章 疼痛的分类与评估 本章要点： 疼痛波及临床各科，分类多种多样，临床上一般根据疼痛的性质、部位、病因及持续时间进行分类。 根据疼痛持续的时间，疼痛分为急性和慢性疼痛。 临床常用的疼痛强度评估量表有视觉模拟量表、语言评论量表、数字评论量表等，一般根据患者的不同特点选择合适量表进行疼痛评估。 疼痛问卷表是一种较疼痛强度量表更为全面的对疼痛进行评估的一种方法。 在实施临床疼痛评估过程中应注意从病因、性质、部位等方面综合评估患者的疼痛情况。 第一节 疼痛的分类 由于疼痛波及临床各科，可发生于身体任何部位，其病因盘根错节，很多疼痛既是某些疾病的一组的典型症候群或综合征，又可随着疾病的发展而变化。因此，对于疼痛的分类至今尚无统一的标准，临床分类方法多种多样，但仍是以结合疼痛性质、部位和病因的分类方法较为实用。疼痛的性质分类 刺痛（ pricking pain ） 又称第一痛（ first pain ）、锐痛（ sharp pain ）或快痛（ fast pain ），其痛刺激激动是 经外周神经中的 Aδ 纤维传入中枢的。痛觉主观体验的特点是定位明确，痛觉快速形成，除掉刺激后即刻消 失。常引发受刺激的肢体保护性回缩反射，情绪反响不明显，因而比较稳定，易于进行定量研究。 脊髓前外侧束和后束与刺痛的传导有关。切断前外侧束，刺痛完全消失；切断后束，刺痛的阈值降低，定位性也受到严重的影响。刺痛信息经脊髓至丘脑后腹核的基底部换神经元后，传至大脑皮质体感区。与此类痛觉传导有关的神经构造统称皮质痛觉系统。 灼痛（ burning pain ） 又称第二痛（ second pain ）、慢痛（ slow pain ）或钝痛（ dull pain ），多因化学物质 刺激痛觉感觉器而惹起，一般认为此类性质的痛觉信号是经外周神经中的 C 类纤维传入的。 其主观体验的特 点是定位不明确，往往难以忍受。痛觉的形成迟缓，经常在受刺激后～后才出现，而除掉刺激后，还要持续 几秒钟才能消失。灼痛可反射性地惹起同一脊髓节段所支配的横纹肌紧张性强直，并多伴居心血管和呼吸系 统的变化，以及带有强烈的情感色彩。皮肤烧伤、暴晒伤、 局部软组织炎性渗出，亦可惹起灼痛，一般来说， 灼痛多较表浅。 传入脊髓内的灼痛信息主要经由对侧的前外侧束上行，小部分通过同侧的前外侧束上传。切断一侧的前外侧束后，对侧身体在收到痛刺激时仍能出现慢痛。此类痛觉信息主要传至中脑中央灰质、丘脑的非特异性投射系统和下丘脑，这些与灼痛传导有关的神经构造统称为皮质下痛觉系统。 上述两种种类痛觉，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，合成为双重痛觉（ double pain ），即痛觉的双重性。酸痛（ acking pain ） 又称第三痛（ third pain ），痛觉导入激动经外周神经中的 Aδ和 C 类纤维传入。此类痛 觉是由内脏和躯体深部组织受到伤害性刺激后所产生的，尤其是指机体发热或烧伤时源自深部组织的痛感觉。疼痛在刺激后迟缓地发生于宽泛部位，数分钟后达最高值，这是由于致痛物质生成迟缓所致。其主观体验的特点是痛觉难以描绘，感觉定位差，很难确定痛源部位。痛觉产生时常伴有内脏和躯体反响，以及较强的情绪反响。 跳痛 常伴动脉压的搏动而短暂加剧，多发生于炎症区， 敏感的神经末梢受所在组织膨胀压力而产生规律性 或阵发性痛，痛常强烈难忍。在枕颞部、肩胛区，当神经伴随血管时，两者之一的炎症，亦可惹起难忍的跳 痛。 点击痛 为根性痛的一种表现， 神经根受刺激时可产生， 敏感的神经根受到突出的椎间盘挤压或组织短时间 内压力升高，如咳嗽、喷嚏，可惹起触电样疼痛。根性痛对疾病定位具有诊疗意义，疼痛地区提示相应节段 病灶发生部位。 疼痛的部位分类 局部痛（ local pain ） 局部痛是指病变所在部位的限制性疼痛，多为感觉器或神经末梢受刺激惹起，如体表痛、深部痛和内脏痛等。其中体表痛（如皮炎或皮肤损害）性质以锐痛即快痛为主；深部痛（如关节痛）和内脏痛性质则多为钝痛或慢痛（也可称延迟痛）。 放射痛（ radiant pain ） 放射痛是指感觉通路的病变惹起的受累感觉神经纤维所支配躯体部位的疼痛或不适。 即当周围神经干、 神经根或中枢神经系统内的感觉通路受某种病变刺激时， 疼痛可沿受累的神经向末梢传导， 并致远离病变的部位，但在其散布地区内。比如，通过腕管处的正中神经可因邻近组织病变的压迫而发生拇 指和食指远端的刺痛；脊神经根因肿瘤、骨刺或椎间盘突出等而受压时，可出现向相应皮节或皮节放射的疼 痛。别的，幻肢痛（ phanton pain ）和中枢痛（ central pain ）均属放射痛之列。放射痛不因在放射痛区注射局 部麻醉剂而减少。 扩散痛（ diffusing pain ） 扩散痛是指当某神经的一个分支受损害刺激