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人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员：
调解日期：
立卷人：
立卷日期：
保管期限：
备 注：
城固县司法局印制
卷内目录*
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
人民调解申请书*
申请人姓名 性别 民族 年龄
身份证号 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
身份证号 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
当事人申请事项：1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申 请人民调解委员会进行调解。
附：身份证（或户口本）有效证件复印件 申请人（签名、盖章或按指印）：
年 月 日
编号:
人民调解受理登记表*
根据民间矛盾纠纷当事人 申请
（人民调解委员会主动排查），经人民调解委员会审查，决定立案调
解
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人书面（口头）申请；②人民调解委员会主动排查;
③党委政府委托；（4）政法机关移交调解。
纠纷简要情况：
登记人（签名）：
人民调解委员会 年—月—日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录&
时 间：
地 点：
参加人：
被调查人：
记 录：
调查人（签名）：
被调查人（签名）：
记录人（签名）：
人民调解记录*
时 间：
地 点：
当事人：
参加人：
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：1、调解成功口； 2、调解不成口； 3、有待继续调解口；
当事人（签名盖章或按指印）：
当事人（签名盖章或按指印）：
人民调解员（签名）：
记 录 人（签名）：
年—月—日
人民调解协议书*
（编号： 年第 号）
当事人姓名 性别 民族 年龄
身份证号 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
身份证号 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实及争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名、按指印）:
人民调解员（签名）：
记录人（签名）：
人民调解委员会（印章）
年—月—日
人民调解口头协议登记表*
编号： 年第 号
当事人姓名
性别
民族
年龄
身份证号
联系方式
单位或住址
当事人姓名
性别
民族
年龄
身份证号
联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
行方式、时限：
行方式、
时限：
纠纷当事人（签字、按印）:
人民调解员（签名）:
人民调解委员会（印章）
年—月—日
(例如)*协议执行或案件履行资料目录:
(例如)*
执行现金的收条
意外死亡的火化或土葬证明
宅基地边界的定界划拨记录
赡养协议的钱、物收条
等等
人民调解回访记录&
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会
年—月—日
卷宗情况说明
立卷人：
审核人：
立卷日期： 年 月 日
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