2019年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议政策解读.pptx

2019年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议政策解读 金堂县第一人民医院·四川大学华西医院金堂医院 目录 对服务协议进行细致解读，2019年新增条款目录内容进行重点讲解。 协议解读 2018年协议指标与2019协议指标对比分析 协议指标对比 针对其他医院违反协议规定的案例进行分析 案例分析 服务协议 甲方：医保局 乙方：医院 就医管理 信息系统管理 医疗服务监管 目录管理 医疗费用结算 违约责任 协议解读 1、就医管理 身份 识别 入院 出院 不正当方式就 诊和办理住院 在床 率 就诊 记录 检查 互用 知情同意 就医原则 异地就医 康复治疗 举报投诉 就医原则 乙方应严格遵循卫生健康行政部门有关规定，按照有关质量控制标准规范操作，合理检查、合理治疗、合理用药，不得过度检查、治疗和用药，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。 身份识别 参保人员就诊时，乙方应对其进行身份和证件识别，核验社会保障卡和身份证，将参保人员的社会保障卡和身份证，复印件归入病历档案中，在病区“住院病人一览表”和“床头卡”上作出“市医保”参保人员标识，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或社会保险卡、医疗证）。 入院出院 1、乙方应严格执行入、出院标准和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得以甲方结算方式调整（含定额标准调整）或协议指标考核为由，将未达到出院标准的病人办理出院。 2、乙方为参保人员提供住院医疗服务时，每百门（急）诊病人住院率应控制在协议约定值内。 3、乙方为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 4、乙方为参保人员办理入出院手续时，应严格按医保信息系统要求上传相关信息（包括是否转院、是否特殊病种、是否死亡等）。因乙方上传入出院信息错误导致参保人员经济损失的，由乙方负责解决。 不正当方式就诊和办理住院 乙方不得采取任何不正当方式（如：发放实物、返现、返券等）招揽、截留参保人员就诊和办理住院，也不得以义诊或健康体检为名，招揽、截留参保人员就诊和办理住院。 在床率 乙方为参保人员提供住院医疗服务时，参保人员在床率应达到协议约定值。 就诊记录 乙方应按《病历书写基本规范》记录病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，辅助检查、用药和治疗等应在诊疗记录中有说明，须有结果分析。乙方应做到医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果（含原始电子数据记录、影像图文记录等，下同）、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等，下同）、票据和费用清单“七吻合”，并与参保人员实际使用情况相符合。 乙方应合规收费，不得重复收费、分解收费、套用或提高收费标准，不得虚记医疗费用。。 检查互用 乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查。 知情同意 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院每日费用清单（含门特和家庭病床）,住院费用清单应有患者或家属签字认可，同时为患者提供费用查询服务。 乙方应建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，自费或部分支付项目的医疗费用须经患者或家属同意并签字（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当经其监护人签字确认）。 乙方不得强制要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。 异地就医 乙方应加强异地就医参保人员（含本市参保人员和非本市参保人员）就医管理服务工作，明确就医管理流程，严格进行身份识别，为就医人员提供合理的医疗服务和费用结算。 乙方应当在异地就医参保人员的出院小结注明乙方合法有效的联系方式，配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用有关情况。 甲方将乙方为异地就医参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。乙方违反异地就医相关规定的行为和查处适用于本协议。 康复治疗 乙方为定点医疗康复机构的，应按照本市有关规定为参保人员提供医疗康复服务，甲方将符合规定的医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围。 举报投诉 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。 2、目录管理 药品目录 乙方应当优先和合理使用药品目录甲类药品，严格控制住院费用中药品费用占总费用比例和自费药品占药品总费用比例。 用药管理 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊