手足口病重症治疗.pptxVIP

手足口病重症治疗重症病例定义 患手足口病的病人出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，即为重症病例。重症多发生于5岁以下儿童，病情凶险，可致死亡或留后遗症，主要由EV71引起。手足口病四阶段(卫生部)卫生部《肠道病毒（EV71）诊疗指南》(2008年版)将其分为4个阶段:手足口病∕疱疹性咽峡炎阶段神经系统受累阶段心肺功能衰竭阶段生命体征稳定阶段手足口病分期（台湾） 1期：发病期,发热,口腔溃疡,手、足、臀部皮疹 2期：无菌性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎期,表现为急性肢体无力、肌阵挛、惊厥、意识模糊等手足口病分期（台湾）3A期：自主神经失调期，表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和心率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高开始，持续数小时至1d。3B期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下降；可发生肺出血。如未获及时有效治疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。4期： 恢复期重症病例主要特点年龄小于5岁，尤3岁以下婴幼儿多见多起病后1～4天内发生主要表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭症状主要为EV71感染所致重症病例临床表现神经系统表现：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑干脑炎精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝重症病例临床表现呼吸系统表现：神经源性肺水肿、肺出血、中枢性呼吸衰竭（如脑疝）呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）呼吸节律改变肺部可闻及痰鸣音或湿罗音EV71相关性肺水肿、肺出血是重症最显著的临床征象神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎） 中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩，短时大量血液涌入肺循环 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿呼吸困难4H 呼吸困难12H重症病例临床表现循环系统表现：延髓血管运动中枢严重损害尸检：无明显心脏炎症心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长面色苍白，口唇发绀血压升高或下降毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒危重症病例的早期识别年龄小于5岁，尤其3岁患儿，可在短期内发展为危重病例持续高热精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、抽搐等中枢神经系统症状呼吸心率增快高血压出冷汗、末梢循环不良血常规WBC计数明显增高血糖升高危重病例1、主要指标出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖动等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加重末梢循环不良，严重者（CRT显著延长）预后差并有肺出血可能心率明显增快/高血压/低血压出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，胸片提出肺部改变年龄5岁儿童危重病例2、次要指标：持续高热常无皮疹或皮疹不典型血常规WBC计数增高或明显减低血糖明显升高符合：1项主要指标或以上+1项次要指标或以上者考虑为危重症病例神经源性肺水肿的高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪 三者共同构成神经源性肺水肿高危因素危重症前兆持续昏睡频繁呕吐肌阵挛逐渐加重或/和抽搐死亡原因神经源性肺水肿脑干脑炎、脑疝循环功能衰竭重症病例的实验室检查外周血白细胞重症病例白细胞计数可明显升高血生化检查部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高重症病例血糖可升高血气脑脊液检查外观清亮，压力增高白细胞增多蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常重症病例的物理学检查X线胸片 双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影头颅核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波心电图 无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变重症病例治疗严密监测生命指征（定期评价），注意严重并发症。吸氧（鼻导管、面罩）确保两条静脉通道的畅通头肩抬高15-30度，插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）呼吸功能障碍时，气管插管使用正压机械通气避免刺激及时调节液体入量，维持血压稳定及水电解质平衡肠道管理重症病例治疗控制颅内高压：20%甘露醇0.5～1.0g/kg/次，根据病情每3～6小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿或甘油果糖。静脉注射免疫球蛋白:大剂量丙球1g/kg.次×2次，2g/kg.次×1次糖皮质激素治疗:重症及危重症及早使用。参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情进展快、凶险者甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg / kg·d）其他对症治疗：如降温、镇静、止惊、纠正电解质紊乱。重症病例治疗血管活性药物：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等药物；监测血糖变化，严重高血糖时可