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供应商零部件提交保证书
零件名称： 零件号：
安全和/或政府法规： 是 否 工程图样更改等级： 日期：
附加工程更改： 日期：
图样号： 采购订单号： 重量： KG
检查辅具代号： 工程更改等级： 日期：
供应商制造厂信息： 提交信息：
□ 尺寸 □ 材料/功能 □ 外观
供应商名称和供方代码： 顾客名称/部门：
买方名称/买方代码：
街道地址： 适用范围：
城市 县 邮政编码
提交情况：
（按正裕公司《新零部件认可控制程序》规定填写）
提交原因：
要求的提交等级（选择一项）
第1级 只提交保证书（对指定的外观项目，还应提供一份外观批准报告）
第2级 提交保证书、新零部件样品、全尺寸检验报告和性能报告
第3级 提交保证书、新零部件样品、全尺寸检验报告及相关的材料/性能试验结果的记录；工艺流程图、PFMEA、控制计划及关键
工序作业指导书
第4级 提交保证书和新零部件样品，供应商的质量体系认证证书复印件及相关质量保证的有效证明，全尺寸检验报告及相关的材料/
性能试验结果的记录；工艺流程图、控制计划、PFMEA、及关键工序作业指导书
提交结果
结果： □ 尺寸测量 □ 材料和性能试验 □ 外观准则 □ 外观准则 □ 统计过程数据
这些结果满足所有图样和规范要求： □ 是 □ 否（如果选择“否”应解释）
铸模/型腔/生产过程：
供应商声明：
我在此声明，本保证书使用的样品是我们的代表性零件；已符合正裕工业《新零部件认可控制程序》的要求。此外我还
保证这些样品是在 / 8小时的生产节拍下制造出来的。与本声明有差异的地方我已在下面作了说明。
解释/说明：
印刷体姓名： 职务： 电话号码： 传真号码：
授权的供方代表签字： 日期：
在零件使用期间，本文件的原始件必须保留在供应商处
选择项： 顾客跟踪
编号：#
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