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外出学习汇报 重症感染，我们怎么做？ 2013镇静镇痛临床实践指南 VAP预防，新指南告诉我们什么？ 机械通气时护理关注要点 汇报内容 如何像专家一样思考？ 重症感染变迁与分析---邱海波 重症感染（sepsis）高于脑卒中、心梗。 感染率48.7%，高于美国 早期诊断很重要 治疗关键：早治疗 早期+广覆盖抗菌治疗 重症感染，我们怎么做？ 重症感染，我们怎么做？ 1小时 3小时 6小时 损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的不适 疼痛行为量表（BPS）：面部表情、上肢运动、 人机顺应性 烦躁原因依次：疼痛、失眠、插管、恐惧、约束 镇静深度： 2013镇静镇痛临床实践指南 ICU常用镇静药物 起效快、半衰期短、副作用小 药名 起效时间 半衰期 活性代谢产物 负荷剂量 维持剂量 副作用 力月西 2-5min 3-11h 有 0.01-0.05 mg/kg 0.02-0.1 mg/kg/h 呼吸抑制 低血压 地西泮 2-5min 20-120h 有 5-10mg 0.03-0.1 mg/kg/h 呼吸抑制 低血压 静脉炎 丙泊酚 1-2min 3-12h 无 5ug/kg/min 5-50 ug/kg/min 呼吸抑制 低血压 高脂血症 右美 5-10min 1.8-3.1h 无 1ug/kg/min 0.2-0.7 ug/kg/min 心率下降 呼吸减慢 谵妄 谵妄的危险因素 原发性痴呆、高血压、酗酒、异丙酚 昏迷、阿片剂、苯二氮卓、严重疾病 情绪低沉、情绪亢奋、两者兼有 70-80%机械通气患者出现谵妄 1.机械通气患者每日中断镇静 2.镇静之前充分镇痛 3.通过改善病房环境,保持患者睡眠周期 4.不推荐使用特殊机械通气模式改善睡眠 5.制定一个管理方案 疼痛、烦躁、谵妄处理策略 ICU镇静、镇痛指南 1.推荐用数字评分尺 2.通过观察疼痛相关反应和生理 指标的变化来评估 3.推荐使用芬太尼治疗急性疼痛 4.推荐使用镇静评分量表（SAS） 5.客观测量指标：BIS 6.推荐短时间使用苯二氮卓类药 7.谵妄发生的危险因素 8.血流动力学不稳定/肾功能不全 1.疼痛行为量表（准确、可靠） 2.反对单纯根据生命体征来评估 建议：作为接受进一步评估提示 3.认为所有阿片类药物疗效相似 4.推荐使用SAS或RASS（有效） 5.未昏迷/未肌松治疗反对客观评估 6.无论时间长短，不再推荐使用 7.右美减少谵妄发生 8.删除某些特殊镇药的特殊禁忌症 2002vs.2013 VAP预防 定义 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎 撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属于VAP 分期：早发≤4d,晚发≥5d 推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸机回路（1A） 建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的 HHs作为湿化装置(2B) 机械通气患者若使用HMEs，每5-7天更换1次，当受污、气道阻力增加时应及时更换（1B） 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式细谈装置无需每日更换（1B） 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C） 与器械相关的预防措施 VAP诊断、预防、和治疗指南 VAP诊断、预防、和治疗指南 与操作相关的预防措施 建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查，评估是否有鼻窦炎，并及时给予抗菌药物治疗（2B） 推荐：建立人工气道患者应行声门下吸引（1B) 建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率（2B） 建议：机械通气患者应用动力床可降低VAP的发病率（2B） 推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发生率（1C） 建议：机械通气选择经鼻肠管进行营养支持可预防VAP(2B) VAP诊断、预防、和治疗指南 与操作相关的预防措施 建议：持续控制气囊压力可降低VAP的发生率（2B） 推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率（1C） 推荐：机械通气患者使用洗必泰口护可降低VAP发病率（1C） 建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率（2C） 早期康复治疗 VAP诊断、预防、和治疗指南 药物预防： 1.建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物（2C） 2.静脉使用抗菌药物 3.建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略 预防VAP(2B) 4.建议：不建议常规应用肠道益生菌预防VAP（2B） 5.预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的危险 敏感度：压力触发-0.5-2cmH2O，流量触发更敏感 吸气压力：使用压力控制通气时，＜30cmH2O 呼气末CO2分压：35-45mmHg,每分钟产量150-240ml 气道分压：9-16cmH2O，＞40cmH2O易致气压伤 吸气末正压：5-13cmH2O 机械通气时护理关注要点 解除呼吸衰竭原因 停用镇静剂及神经肌肉阻滞