围术期心肌缺血的处理.ppt

他汀类药（Statins）可降低胆固醇水平，减少冠心病患者再梗发生率。他汀类药还可减少冠脉钙（它可预测血管外科围术期心脏事件的发生）。最近几项大样本观察研究（非随机研究）表明他汀类药减少围术期死亡率和术后长期心脏事件发生。 * 高血糖 研究表明非手术患者发生急性心梗预后不良与高血糖有关。冠心病和疑诊冠心病患者通常伴有胰岛素抵抗，可能与内皮损伤有关。围术期严密控制血糖水平非常重要。 * 贫血/低温 贫血增加围术期心肌缺血发生率，快速大量输血是否能降低危险性尚不可知。对于高危患者和心肌缺血患者，我们习惯输浓缩红细胞，将Hct提高至30％。血浆代用品可安全提高红细胞携氧能力。低温也与术后心肌缺血有关，高危患者术中术后需要加温和保温处理。最近的研究表明对老年患者术中气道加温可减少心脏事件发生。 * 急性心梗处理 　心血管医师应该具备快速诊断急性心梗的能力。急性心梗处理包括Ⅰ提高再灌注（血管成形术或OPCAB）；Ⅱ对能耐受的患者应用阿司匹林和β受体阻滞剂；Ⅲ避免应用钙通道阻滞剂；Ⅳ左室功能差应用ACEI。主动脉内球囊泵（intraaortic balloon pumping IABP）可提高冠脉血流，降低心脏负荷。有报道称IABP可预防NCS术后冠脉事件，但缺少更明确的研究。但周围血管疾病患者应用IABP特别危险。 * 展望 提高对高危患者的管理可减少围术期心肌缺血的发生。随着对冠状动脉疾病的深入研究，我们可实施更多有效的措施（降胆固醇、治疗慢性感染）和更佳的血运再通方法（PTCA或支架）减少围术期心脏并发症。将来预防非心脏手术术后心脏并发症可能涉及到肾上腺素反应的调节（α2激动剂、加强镇痛）和凝血系统的调节。 * 谢 谢 ！ * * 冠心病的临床常规治疗 Aspirin β-Blocker 硝酸盐制剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂） 他汀类调脂药 低分子肝素或普通肝素 其它抗血小板药物：氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 * 冠心病的其它治疗 急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG） * 冠心病药物治疗 * 抗血小板制剂 Aspirin：阿司匹林主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙酰化，阻止血小板花生四烯酸（AA）转变为前列腺素G2（PGG2）、前列腺素H2（PGH2）及TXA2（血栓素A2），这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。Aspirin用法： 75mg~325mg，Qd po 氯吡格雷：可抑制ADP介导的血小板激活。用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 * 硝酸盐制剂 三硝酸异山梨醇酯（NG）：代表药硝酸甘油 二硝酸异山梨醇酯（ISDN）：代表药异舒吉 5－单硝异山梨醇酯（ISMN）：鲁南欣康 * 硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药 舌下含服（NG、ISDN）：无首过效应，作用快、急性期应作首选，作用时间短。 口腔喷雾（NG、ISDN）：同口含，由于吸收面积大，作用更快 口服（ISDN、ISMN、NG） 硝酸甘油：生物利用度极低，普通制剂很少用口服，偶见缓释制剂 二硝酸异山梨酯：生物利用度20～30％，半衰期30分钟 单硝酸异山梨酯：是ISDN的代谢产物，口服无首过代谢，生物利用度100％，半衰期4～5小时，普通制剂每日二次，缓释剂型每日一次，是较理想的口服药 * 静脉（NG、ISDN）：无首过效应，血药浓度迅速上升，作用恒定，易于调节。硝酸甘油 ：5~50μg/min 皮肤（NG、ISDN）：无首过代谢，持续时间长，有油膏、贴膜、喷雾剂。 * 单硝酸异山梨酯是较理想的口服制剂，那么有无必要制成静脉制剂？ 5－单硝异山梨酯口服无肝首过效应，生物利用度100％，半衰期达4-5h，作用时间长。而其静脉用药达稳态浓度时间长（24h），调整用药较困难。 另外，5 －单硝异山梨酯口服和静脉有