大学生心理健康状况月报表.doc

— PAGE 13 — XXX学院大学生心理健康教育指导中心制 XXX学院学生心理健康状况月报表 学院（盖章） 填表人 填表时间 学院学生总体基本状况（%） 学生人数 男生 女生 城镇学生 农村学生 双亲家庭 单亲家庭 重组家庭 孤儿 学院学生心理健康总体状况 学院心理教育工作记录 心理异常学生基本情况（可另加附页） 基本信息 （姓名、学号、性别、年级、联系方式等） 症状表现 （情绪、行为、社会功能、自知力、认知、时间等） 干预措施 效果评估 请各学院心理健康教育指导教师认真、如实填写此表格，并注意保护学生隐私。