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民事诉状(损害补偿)
原告
,男(女),
年
月
日出生,汉族,住
路
号 室,邮
编:
被告
日出生,汉族,住
,电话:
,男(女),
路
年
号 室,邮
。
月
编:
,电话:
。
诉讼恳求:
一、要求被告补偿医药费人民币
元,护理费人民币 元,营养费人民币
人民币 元及物品损坏费人民币
元。
元,误工费人民币
元,车费
元,合计人民币
二、诉讼费由被告负担。
事实与原因:
年 月 日,原告与被揭发生争吵,被告
将原告打伤,致原告 处骨折,用去医药费
元,误工费 元,护理费 元,营养费
元,物品损失费 元,合计人民币 元。虽经过
警署调停,双方未能完成一致协议。特诉请法院支持原告的诉讼恳求。
此呈
区人民法院
起诉人:
年
(签名)
月 日
应提供的凭证:原告身份证复印件,被告户籍资料,验伤单,医药费收据,病史资料,误工证明,护理费的依据,车票,物品发票(原件、复件)
注意:诉状及凭证材料一式两份递交法院(被告为一个时递交以上材料两份,若被告为两个时递交以上材料三份,依次类推)
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