延迟开学期间学生健康记录.docVIP

延迟开学期间学生健康记录卡 所在学校： 班级： 姓名： 家庭地址： 目前所在地： 假期是否到过湖北： 回到宿迁日期： 年 月 日（没到过不用填） 假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员： 接触日期： 年 月 日（没接触过不用填） 假期离开宿迁前往过最远的地方： 省 市，回到宿迁日期： 年 月 日 日期 学生身体状况 家人身体状况 行踪去向 接触的 外来人员 日期 学生身体状况 家人身 体状况 行踪去向 接触的 外来人员 上午体温 下午体温 上午体温 下午体温 3月24日 4月4日 3月25日 4月5日 3月26日 4月6日 3月27日 4月7日 3月28日 4月8日 3月29日 4月9日 3月30日 4月10日 3月31日 4月11日 4月1日 4月12日 4月2日 4月13日 4月3日 4月14日 本人承诺上述内容属实。 家长签名： 联系电话： 1．本表内容请真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。 2．本表可打印、复印、手工绘表后填写，也可在电脑上填写保存。 3．每日由学生或家长如实填写至开学当天。报到