申办医疗机构可行性分析报告(范例).pdfVIP

申办医疗机构可行性分析报告 申办单位 （章） 申办人 ( 负责人 ) （章） 居住地址 经 办 人 联系电话 申报日期 年 月 日 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写； 2 、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其 他中的一项； 3 、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文 号。 （验证后交复印件） 二、医疗机构主要负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编 码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交证件： （验原件后交复印件） 1 、身份证； 2 、毕业证； 3 、技术职称证； 4 、医师资格证书及 医师执业证书； 5 、非在职证明（如待业证、退休证）等。 三、拟设医疗机构简况 名称： 电话： 地址： 邮编： 所有制形式： （1 ）国营（ 2 ）集体（ 3 ）私营（ 4 ）私人联合 （5 ）外资（ 6 ）中外合资（ 7 ）其他（ ） 主管单位名称或申请人姓名： 服务对象： 服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间： 病床数： 牙椅数： 占地面积： 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积： 资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元 科室设置： 备注： 说明： 1、“所有制形式”在此（ ）中填选择的号码； 2 、“服务方式”在□中划√； 3 、“科室设置”：医院以下规模按 “医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页 ) 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√ 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □01. 预防保健科 □30. 医学检验科 □02. 全科医疗科 □31. 病理科 □03. 内科