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移出经营异常名录申请表 企业基本情况 企业名称 注册号 法定代表人 （负责人） 住所 （经营场所） 企业联络员 联系电话 列入异常名录理由 □未按规定的期限公示年度报告 □未在责令的期限内公示有关企业信息 □公示信息隐瞒真实情况，弄虚作假 □通过登记的住所或者经营场所无法联系 截入日期 申请移出的理由 被委托人信息 姓名 身份证（件）号 委托事项 □提交移出经营异常名录申请表 □签收管理回执 申请企业签字盖章 企业公章： 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 企业前来提交申请表，还须携带营业执照原件，法定代表人（负责人）或被委托人身份证证（件）原件，申请移