工伤保险基金先行支付申请书.docxVIP

标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N] 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N] 工伤保险基金先行支付申请书 工伤保险基金先行支付申请书 用人单位名称： 单 位 地 址： 联系电话 联系人 工伤职工姓名： 身份证号码： 代办人（近亲属）姓名： 身份证号码： 与代办人亲属关系 联系电话 联系人 一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况 工伤职工 ，于 年 月 日，发生 事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号： ），因属下列第 项情形，故向 社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇： (一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□ (二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇； □ (三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇： □ (四)依法