医务科督导检查表要点.pdf

医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科 室 临床科室 日 期 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议 落实各项医疗质量管理制度，重点是 核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 关键环节（如危急重患者管理、 疗技术常规，规范诊疗行为，临床路 输血与药物管理、有创诊疗操作 径和单病种管理的执行情况的检查。 等）的检查情况 疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新 项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 医 手术、麻醉等技术项目的分级管理与 执行。对实施手术、麻醉、介入等高 疗 风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。 质 执行留观、入院、出院、转科、转院 制度，并有相应的服务流程等情况检 量 查 内科十六种疾病、外科 9 类手术监测 控 根据患者病情，选择适宜的临床检查， 制 并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实 情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准 输血管理 : 输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批） 对住院时间超过 30 天的患者的病情 讨论。 对患者的出院指导与随访记录的检查 情况 住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 医 提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 患 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。 沟 择期手术患者在手术前完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情 通 同意的情况 告 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。 知