PDCA用药差错预防和整改.docxVIP

质量改进项目名称:用药差错预防与整改 门诊西药房PDCA质量改进项目记录表 原因分析:（从人员、机器或设备物品、方法、环境等五大方面分析加表） 鱼/壯图示 环境 物品 光线:光 亮，不构 成差精 天气：温度寒 冷，影响效率 声咅:不噌杂，不影响 配剂工作 药品经常转换厂家易出锵 摆方位置:合理，不构或差钳 药品:一品两规，差 锵主因 药品包装 易区别 严格执行四 查十对 ? 缺乏针对性争规品种培 VII JV 没有闲谈或干其她 影响工作事情 心情:家庭，心情不 构成影响 可针对药品加装条 码机，考虑部分 / / 系统针对 査药品对药名,对剂型，对规 —y 査R1伍禁忌，对药品性状，对 / 多规处方 格，对数虽.髙风险 用法用量。低风险 / 特别提示 査用药合理性，对临 床诊断。低见险 査处方?对科别.对姓名, 对年龄.高风险 方法 设备 门诊窗口服务问题与改进 门诊西药房PDCA质量改进项目记录表 质量改进项目名称:门诊窗口服务问题与改进 小组负责人：（门诊西药房组长） 参与人员：（药剂科主任，协助各部门工作） （技术指导）,（秘书）,（督导） （主管药师）（主管药师）（主管药师）（西药师） （西药师）（主管药师）（西药士）（西药师） （西药师）（西药师）（主管药师） （西药师）価药士）（药工）（药工） 项目执行日期：2017年2月15日——2017年4月5日 现状调查：随着医药科技得发展与我国人民生活水平得日益提高,各种新药及仿 制药层出不穷，给药物选择带来了一定得盲目性与复杂性,随之出现日益严重得 药物差错及不良反应事件，并呈逐年递增得趋势。门诊药房发生药品差错不仅影 响到医院得声誉，降低了医疗服务质量,更重要得就是会延误对病人得治疗，甚至 可能危及病人得生命。因此，对门诊药房药品差错发生得原因进行汇总、详细分 析药品差错得类型，并初步提出有效得预防措施,以降低门诊药房差错发生率。 原因分析：（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表） 详见鱼骨分析图 药房质量PDCA分析表 预期目标:减少或避免调配差错 PDCA循环： 计划 P(Plan) 存在问题： K 2018年2月12日，注射用头抱硫膨1、0g/支,发成注射用头砲硫豚0、5g/支 2、 2018年2月12日，注射用奥美拉哇钠20mg/支，发成注射用奥美拉哩钠60mg/ 支 3、 2018年2月12日，左氧氟沙星注射液0、25mg:4ml,发成左氧氟沙星注射液0、 4g:2ml、 4 2018年2月13日，氨漠索注射液,发成硫酸沙丁胺醇注射液、呼吸道用药 序号 主要原因 实施计划 1 一品两规,经常转换厂家 加强药房针剂一品两规药品得培训与考核 2 四查十对 加强培训考核，规范发药流程 3 药品包装相似 在多规药品标签上加上多规药品”清晰标签， 提醒大家注意 4 信息系统 参考学习其她医院系统发药改造 5 天气原因 增加暖炉使用，太冷天气下打开空调 实施D(Do) 制定实施方案(5W1H) 计划原因(酣)目标(WHAT)负责科室(WHERE)负责人(WHO)步骤(HOW)完成时间(WHEN) 一品两规，经常转换厂商就是差错得最主要原因,3、要求差错人员进行分析 原因，加强对药品得熟悉程度;b、通过培训，要求科内每人熟悉本科一品两规 得品种;C、通过考核，检验人员就是否合格、3月2号前己落实整改、 四査十对:熟悉发药流程，对发药流程进行培训,加强四査十对，专项进行考 核、3月2号前己落实整改 要求科内每个人在平时工作中归纳记录白己在司药发药过程中差错事件, 记录事件不作为处罚依据,目得就是为通过差错事件针对性对差错系统进行 改造，防止类似事件发生，记录要求越多越好，同时预防其她新不良事件发现 得一个手段。记录内容为“差错问题”“差错分析”“建议方法”，内容可以 简单，但记录条数要多。3月31号前完成、 药品包装相似容易造成差错，针对包装相似药品分开摆放,立即发现立即 分开,需全科人员一起监督整改、 天气原因:己经增加暖炉得使用，温度太低情况下，打开中央空调增加室内 温度，己联系后勤部协调在窗口位置加装挡风玻璃、 检査 C(Check) 改善后 项目措 施落实 情况 日期 2018年3月2日 检査部门 西药房 发现问题 1、尽快组织学习其她医 院发药系统情况 2、天气冷热，空气对流，需评 估挡风玻璃得可行性 总结检查结果进行处理A(Act) 1、比较改善项目成果 己经组织科内人员培训，有培训记录 四查十对,一品两规药品己经组织考核，科内人员考核均合格、 未发现有瞧似药品摆放司药架，包装相似品种己实施分开摆放 针对 品两规专项整改,2月14号之后司药差错发生率为0 多规品种用药差错发生率 日期 2月12 0 2月13 日 2月14 日 2月15 日