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常州市产业投资基金拟参股子基金 项目申报书 基金名称： 申报机构（公章） ： 联 系 人： 联系电话：传 真： 电子邮箱： 填报日期：年月日 常州市产业投资引导基金 管理委员会办公室制 一、基本信息 （一）基金管理机构 法 定 代 机构名称 表 人 执 行 事 1 / 9 务合伙人 登记备案 统 一 社 情况 会信用代码 注册资本 实 缴 资 认缴出资 本 总额 注册地址 （二）基金情况 □公司制 组 织 形 基金名称 □有 限 合 式 伙制 存 续 期 注册时间 限 注册地址 基 金 规 2 / 9 模 基 金 管 已募集资 理 机 构 承 诺 金 出资及占比 申请引导 引 导 基 基金金额 金出资比例 二、基金设立背景和目标 （含与常州的以往合作基础介绍， 包括设立基金、 引进投资 项目等） 三、基金概况 （一）基金名称 （二）基金管理机构 （三）基金注册地址 （四）基金规模 3 / 9 （五）存续期限（须注明投资期和回收期） （六）组织形式 （七）申请引导基金出资额及比例 （八）基金投资领域（须注明具体行业） （九）基金投资阶段 （十）基金投资地域 （十一）管理费用（须注明计算基数和费率） （十二）收益分配 四、基金出资人 （一）基金出资架构 以表格形式列出已基本确定的出资人类型、 出资人名称、 认 缴出资金额、 出资比例等情况， 以及剩余资金的募集计划及时间 安排。 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。 （二）出资人介绍 4 / 9 按顺序依次介绍全部出资人 （机构或个人） 的概况， 如出资 涉及监管部门监管或审批， 需说明相关监管事项和对审批时间的 预估。 聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。 五、基金管理机构和团队 （一）基金管理机构 ．基金管理机构工商注册信息、注册资本与实收资本、 历史 沿革等。 ．股权结构、实际控制人：图表配合文字详细说明。 ．内部治理架构：包括但不限于公司治理、 内控机制和管理 制度，项目遴选机制、投资决策机制、激励约束机制、跟进投资 机制、资产托管机制和风险控制机制等。 残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。 ．管理机构全体成员列表： 图表配合文字详细说明， 全体成 员列表应包括姓名、职务、年龄、毕业院校、专业及学历、加入 团队时间、分工情况、共同合作经历等内容。 酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。 5 / 9 ．管理机构或其主要股东、 普通合伙人在管基金情况： 图表 配合文字详细说明，包括基金名称、注册地、基金规模、实缴资 本、投资领域、投资阶段、投资项目数量及金额、退出项目数量 及金额、退出方式、基金，以及本基金相对于其他基金的独立性 说明。 彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。 （二）基金管理团队 ．按顺序依次阐述本基金主要管理人员详细资料及履历、 管 理各类基金情况、 主要项目投资案例及参与程度， 及主要管理人 员之间的合作经历。明确基金关键人安排。 謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。 ．管理团队投资项目列表， 应详细列出全部已投资项目名称、 投资时间、投资金额、初始股权比例、 退出金额、目前持有价值、 、 团队主要成员参与角色等。 厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。 六、基金管理和运行 （一）基金治理架构 6 / 9 基金股东会与董事会、 合伙人会议与投资决策委员会、 咨询 委员会（如有）权责划分。 （二）基金投资策略 主要说明投资领域、阶段、地域、限制、闲置资金使用等。 （三）项目遴选程序 结合基金投资方向及团队构成特点， 说明项目来源、 项目遴 选程序。 （四）投资决策机制 应详细说明投资决策机构、组成、决策方式、程序、表决机 制、关联交易处理方式、引导基金相关权益的特别约定等。 茕桢广 鳓鯡选块网羈泪镀齐。 （五）增值服务 结合基金投资方向及团队构成特点， 详细说明所能提供的增 值服务，并举例说明。 （六）风险防范 7 / 9 结合基金投资方向及团队构成特点， 列出本基金可能出现的 风险，并对可能出现的风险提出应对措施。 （七）投资退出 结合基金投资方向及团队构成特点说明退出策略。 七、项目投资储备情况 应包含项目名称、项目领域、项目简介、 （计划）投资金额 等信息。 八、相关承诺 申报机构理解基金相关的法律、法规、规章、指引、办法和 运行规则等文件的规定； 承诺本单位和基金申请方案符合前述文 件规定的要求， 且相关方同意在基金章程及出资协议中载明相关 重要条款；承诺自管委会作出有效决议之日起八个月内完成基金 注册及全部募资工作； 确认本申请书内容及提交材料真实、 合法， 不存在虚假、隐瞒等情况， 并将积极配合后续相关工作；如违反 8 / 9 上述承诺，愿意承担由此带来的后果及相关责任。 鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈 诘。 申报机构（盖章） ： 法人代表（签字） ： 9 / 9