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常州市安全生产知识和管理能力考试考核申请表
姓名
职务
单位名称
行业
类别
相关
材料
培训时间
性别 联系手机
文化程度
危险化学品生产单位（）
危险化学品经营单位（）
人员
主要负责人（）
烟花爆竹经营单位（）
类型
安全生产管理人员（）
金属冶炼生产经营单位（）
非煤矿山生产经营单位（）
□ 二代身份证原件、复印件（份）
□ 初培训必须提供营业执照复印件或者单位名称核准书复印件再培训人员上交原安全合格证
声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：日期：
年月日至月日，共学时。
身份证正面复印件粘贴处
经审查，该学员所提交的报名资料符合国家规定的申报条件和要求，学
习期满，现申请考试。
培训机构
□ 初培训
□
再培训
意见 经办人（签字）：审核人（签字）：
单位（盖章）：
年月日
注：主要负责人和安全生产管理人员范围：
主要负责人是指有限责任公司或者股份有限公司的董事长、总经理，其他生产经营单位的厂长、经理、（矿务局）局长、矿长（含实际控制人）等。
安全生产管理人员是指生产经营单位分管安全生产的负责人 （包括副总经理、 副厂长）、安全生产管理机构负责人及其管理人员，以及未设安全生产管理机构的生产经营单位专、兼职安全生
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产管理人员等。
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