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泽覃乡兰丛村民情民意调查表 泽覃乡兰丛村民情民意调查表 泽覃乡______村民情民意调查表 走访地点：_______乡_______村小组走访时间：___________现居住地：户主姓名民族性别出生年月走访调查对象家庭基本情况家庭人口数人劳动力人其中劳务就业人户别1、“两红”人员及遗属；2、老党员；3、困难党员；4、困难劳模；5、英模；6、城乡低保户；7、农村分散供养人员；8、201*年重灾户；9、持有“一卡通”计生困难户；10、企业特困职工家庭；11、特困企业军转干部；12、农村贫困户；13、城市困难边缘户。家庭成员基本情况土地耕地面积亩；土坯结构住房面积平方米林果面积亩；住房结构砖混结构住房面积平方米果（茶）面积亩；危房面积平方米水面面积亩。走访调查对象家庭收入情况总收入种植业收入林业收入其他收入来源及金额生活用品元/年元/年元/年人均纯收入养殖业收入劳务收入元/年元/年元/年困难原因1、因缺少生产资金（）；2、因自然灾害（）；3、丧失劳动力（）；4、因上学（）；5、因大病或慢性病（）；6、困缺少劳动力（）；7、因缺少耕地等生产资料（）；8、其它：（）困难原因的详细情况意见建议诉求（需要解决的困难和问题，对干部作风等方面的意见建议，对“三送”工作的意见和建议写不下可附纸）最强烈的意见：最强烈的要求：家庭最想做的事其他走访资金物资资金：元；物资（折款）：元；走访对象签字：发放情