关于麻醉药品申请书.pdfVIP

荆州市医疗机构 麻醉药品、第一类精神药品 购用印鉴卡 申 请 书 目 录 根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉 药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗 机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料 : 1、《印鉴卡》申请表（附表 1）； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）； 3 、 麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表 ２）； 4 、 麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附 表３）； 5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资 格证（复印件）； 6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医 师花名册及亲笔签名（附表 4 ）； 7、提交文件、证件和主管部门意见（附表 5）； 各医疗机构应认真填写附表 1-5 ，所有上报材料一律使 用 A4 纸打印。 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告 荆州市卫生和计划生育委员会： 荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一 家非营利性康复专科医院。 医院使用面积近 5000 平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、 康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个 诊断治疗科室， 全院编制 70 人，现有在职人员 60 人，副高职称 6 名， 中级职称 10 名，初级职称 35 名，专业技术人员结构合理，各类人员 能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗 位职责明确，内外环境优美。 医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出 血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、 门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、 乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾 病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。 医院麻醉科开设全身麻醉、 硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、 癌 症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。 医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品， 因此荆州 普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》 、《精神药品管理办法》特向 荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神 药品购用印鉴卡》 。 如批准我院办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 ，医 院将合法、合理的使用麻醉、精神药品，接受卫生和计划生育委员会 与药监部门的监督。 特此请示，请审批！ 荆州普爱康复医院 2014 年 3 月 11 日 附表 1 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 医疗机构名称 荆州普爱康复医院 医疗机构代码 PDY001055271 地 址 荆州区荆沙大道 4