肺癌电子病历模板.pdfVIP

* * * * * * * * * 医 院 入 院 记 录 ** 姓名 *** 性别 男 年龄 78 科室 *** 病区 床号 17 住院号 280638 * 民族 汉 婚否 已 职业 退休 住址 *** 发病节气 惊蛰 出生地 *** 入院日期 记录日期 病史陈述者 本人 主诉： 发现肺癌两年余入院 现病史： 患者 07 年 11 月体检时发现右下肺占位， 在*** 医院行穿刺活检 提示右肺腺癌， 在*** 医院行伽马刀治疗， 后在外院行 GP 方案化 疗 2 程， 08 年 3 月在我科行厄罗替尼治疗， 09 年 3 月出现胸部 疼痛，CT 提示右第 4 肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中 药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况 尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明 显消瘦史。 既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢 性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史 个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史 月经、婚育史： 适龄结婚，配偶及子女均体健 家族史： 否认家族遗传病史 体 格 检 查 T： ℃ P： 次/ 分 R： 次/ 分 BP ： mmHg 一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答 切题 皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染 浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大 头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、 口无异常 颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大 胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸 音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未 见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/ 分，律 齐，各瓣膜未闻及明显杂音 腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。 脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下 肢无水肿 神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出 肛门和外生殖器： 未查 舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。 专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双 肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑， KPS：80 分。 辅助检查： 暂缺 初步诊断：中医诊断：疾病诊断： 肺癌 证候诊断： 痰湿蕴肺 西医诊断：肺癌伴骨转 移