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残疾人康复需求调查表
残疾人康复需求调查表
___________省________市_________县（市、区）
姓 名
身份证号码
民族
监护人
姓名
身份证号码
联系电话
家庭住址
残疾人证
有□ 无□
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□
享受农村合作医疗□ 得到医疗、康复救助□
有其它医疗保险□ 费用全部自理□
主要残疾
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 多重□
康复需求
医疗与训练
康复医疗□
功能训练□
辅助
器具
视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□
听力：助听器□ 人工耳蜗□
言语： 语言训练器具□ 会话交流用具□
智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□
肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□
轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□
阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其它器具□
其它
需求
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