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受 限 空 间 作 业 票
设备名称: 危险因素:
施工单位: 施工内容:
作业负责人: 监护人:
作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
主要安全措施 确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,
并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
4、设备打开通风口孔自然通风,温度适宜人员作业。必要时采用强制
通风或佩戴隔离式防毒面具, 但设备内缺氧时,严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合阀”标志牌,设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有害
气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件,清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素,如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素,如内部附件、集
渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道,不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施:消防器材( )、救生绳( )、气防装备( )。
12、其它补充安全措施:
作业人员签字
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