完整大病历最新分析和总结.pdf

大 病 历 模 板 姓名： 住址： XX省市 性别：男 原籍： XX省 市 年龄： XX岁 工作单位：无 婚姻：已婚 入院时间： 2015-06-03 职业：农民 病史采集时间： 2015-06-03 15:30 民族：汉族 记录时间： 2015-06-03 16:00 过敏史：未发现 病史陈述者：患者本人 主诉： 左侧腰腹疼痛 5 小时。 现病史： 缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛， 程度中等， 呈持续性 胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。 无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心 悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院，门诊检 查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见 明显变化。 既往史： 既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、 肾”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认 药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无 结核病史。 循环系统： 无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕 厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统： 无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反 酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜 尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统： 无头昏、 乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、 紫癜、血肿，无反复鼻、 牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌与代谢系统： 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变 化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统： 无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛； 无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障 碍。 肌肉骨骼系统： 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感， 运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩 痛。 个人史： 出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否 认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否 认有性病和冶游史。 婚育史 ：适龄结婚，非近亲结婚，家庭和睦，配偶及子女均体健。 家族史： 父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶 性肿瘤家族病史。 体 格 检 查 生 命 征： T：℃ P ：69 次/ 分 R ：20 次/ 分 Wt: 60Kg Bp ：100/70mmHg 一般情况： 发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚， 正常步态。言语清晰，精神状态安静，查体合作。对答切题。步行入院。 皮肤黏膜： 全身无水肿。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏 膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无 蜘蛛痣、肝掌。 淋 巴 结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、 颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、 锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。 头 颅： 头颅大小正常，无畸形，头发色质黑，分布均匀。头皮无触及血肿或 肿块，无压痛，无颅骨凹陷征。 眼：双眼裂无增宽。双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。巩