医院临床输血申请单.pdfVIP

XXXXXXXX医院 临床输血申请单 申请日期 年 月 日 № 科室： 受血者姓名： 床号： 病案号： 一般项目： 受血前检验记录： 性别：□男□ 女 年龄： 岁 临床诊断 孕 产 ABO血型 型 Rh （D） 性 输血史： □无 □有：最后输血时间： 年 月 日 近期血常规： 最后输血地点：□本院 □外院 Hb g/L HCT % 输血反应：□无 PLT G/L WBC G/L □有 症状：发热、过敏、血红蛋