住院病历范本5篇.pdfVIP

*** 双流县中医医院 首次病程记录 2015 年 12 月 27 日 09 时 34 分 患者王术华，女， 75 岁，农民，住院 136093；于 2015 12 27 09 34 分因 反复 咳嗽、咯痰伴气 号 年 月 日 时 紧 10 余年，复发加重 20 天。 门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症， 咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵 发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史 20 余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有 5 年高血压病病史，血压最高达 180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。 2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与 意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体： T 36.7 ℃， P 84 次 / 分，