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消防技术服务机构资质（分支机构）申请表 消防技术服务机构资质（分支机构）申请表 申请单位（印章）： 填表日期： ____年____月____日 ┌────┬───────────────┬───── ──┬─────────┐ │申请单位│ │消防技术服务  │ │ │名 │  │ 称│ │  │ │机构种类和 │ │资质等级  │ │ │  │ │ │ ├────┼───────────────┼───── ──┼─────────┤ │ │  │资质证书文号  │  │ │地  址│  │  │  │ │ │  │和许可日期  │  │ ├────┼───────────────┼───── ──┼─────────┤ │分支机构│ │分支机构 │ │名 称│ │法定代表人 │ ├────┼───────────────┼───── ──┼─────────┤ │分支机构│ │申请消防技术 │  │ │ │ │ │地 址│ │ │  │ │服务机构种类 │ │和资质等级  │ │ │  │ │ │ ├────┼───────────────┼───── ──┼─────────┤ │场 所│ │建筑面积│  │注册资本 │（万元）  │ │  │ │ ├────┼───────────────┼───── ──┼─────────┤ │联系人 │ │联系电话 │ ├────┼───────┬───────┼───── ──┼─────────┤ │ │申请单位注册 │ │一级注册消防 │ │ │ │消防工程师 │ 人│工程师人数 │ 人│ │ │人数（不含拟转│ │（不含拟转分支│ │ │ │分支机构人数）│ │机构人数） │ │  │ ││││││ ││││││ ││││││ ││││││ │  ├───────┼───────┼─────── ┼─────────┤ │从业人员│分支机构 │ │一级注册消防 │ 人 │ │基本情况│注册消防  │  人│工程师人数  │ │ │ │工程师人数 │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────── ┼─────────┤ │ │取得消防行业 │ 人│灭火器维修 │ 人│ │ │特有工种职业 │其中：中级 人│技术人员 │ │ │ │资格人数 │ 高级 人│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────┴───────┴───── ──┴─────────┤ │ 申请建立消防技术服务分支机构，应同时提交下列材料： │ │ □1．申请单位消防技术服务机构资质证书； │ │ □2．所属注册消防工程师情况汇总表、注册消防工程师 资格证书及其社会保险证 │ │明和身份证； │ │ □3．分支机构的营业执照等法人合法身份证明文件，从 业人员名录及其身份证、 │ │注册消防工程师资格证书及其社会保险证明、消防行业特有 工种职业资格证书、劳动 │ │合同； │ │ □4．分支机构的验资证明，场所权属证明，主要仪器、 设施、设施清单； │ │ □5．相关质量管理文件，对分支机构的管理办法； │ │ □6．法律、行政法规规定的其他材料。 │ │ │ ├────────────────────────── ────────────┤ │其他需要说明的情况： │ │ │ │ │ │ │ │  │ └────────────────────────── ────────────┘ 说明 : 1．此表由申请单位填写并加盖章章。填表前请仔细阅读《中 华人民共和国消防法》和《社会消防技术服务管理规定》 ，确知享 有的权利和应尽的义务。 2．申请单位应如实填写，内容正确、完整，并对提交材料的 真切性、完整性负责，不得虚构、假造或编造事实，否则将肩负相应的法律结果。 3．填写应使用钢笔和可以长期保持字迹的墨水或打印，字迹 清楚，文面整洁，不得涂改。 4．表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。申 请单位的法定代表人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5．表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内 画√。 6．提交的材料请使用国际标准 a4 型纸打印、复印或按照 a4 型纸的规格装订，其中“营业执照” 、 “身份证”、 “资格证 书”、 “社会保险证明”、 “劳动合同”、 “场所权属证明”等均 为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构 受理人员现场查对复印件与原件是否一致。