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水肿护理常规 一、护理评估 （一） 有无水肿、水肿特点及其严重程度 判断水肿程度： 1） 轻度，仅见于眼睑、眶下软组织，胫前、踝部皮下组织， 指压后可见组织轻度凹陷，平得较快。 2） 中度，全身组织均可见明显水肿，指压后可见明显或较深 凹陷，平复缓慢。 重度，全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有 液体渗出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部 也可见严重水肿。 （二） 水肿对身心的影响 检查有无皮肤破溃或继发感染；有无与容量负荷增高有关的 呼吸、循环系统症状和体征，尤其注意有无急性肺水肿的症 状和体征。 （三） 诊断、治疗与护理经过 水肿发生后就医情况，重点为有否使用利尿剂，以及药物的 种类、剂量、用法、疗效和不良反应：有无饮食、饮水限制 及其实施情况. 二、护理措施: （一） 休息 轻度水肿者必须限制活动，严禁剧烈活动。 严重水肿者发及心、肝、肾功能不全伴水肿者,宜卧床休息， 以增加肝、肾血流量,有利于水肿的消退. （二） 卧位 眼睑、面部水肿患者枕头应稍高：双下肢水肿者，应尽量平 卧，休息时应抬高双下肢30?45、利于血液循环，以减轻水 肿。胸水、腹水者取坐位或半坐卧位，以改善肺扩张受限及 横膈抬高所致的呼吸困难。适当床上活动，防止肢体静脉血 栓形成.阴囊水肿者用阴囊托带托起阴囊以利水肿消退。 急性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退，慢性肾炎可 视水肿的轻重及血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动 量，待病情缓解和恢复期，可室外活动，如散步，打太极拳， 以促进血脉流通，有利于早日康复. （三）钠、水的摄入量 原则上予少盐饮食，每日2—3 g为宜,不在另加含盐食物。 每冃入水量依水肿原因、程度及尿量而定. 心源性水肿：每天食盐摄入量在5克以下，入水量每H 1500ml 以内. 肝性水肿：入水量限制在每日1000ml以内，低血钠者每日500 mlo 肾性水肿：每日尿量达1000ml者一般不限，但不宜过多饮水, 如每H尿量小于500ml应限制液体入量，重者量入为出（前一 天尿量+500ml） o （四） 皮肤护理 1） 保护皮肤免受损伤衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无 皱褶，翻身时避免拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和 破损.并发阴囊水肿，应绝对卧床休息，用棉垫或棉质毛 巾托起阴囊，折叠大小应以阴囊水肿大小为准，高度以舒 适无下坠感为宜. 2） 预防皮肤感染：使用利尿剂尿频者注意会阴部清洁 3） 静脉穿刺及输液治疗护理静脉穿刺前用手指压迫肿胀 组织以暴露血管，推开皮下水分，易于进针。输液过程中 严密观察局部皮肤。水肿患者皮肤菲薄易破损，输液结束 揭除胶布时可用无菌生理盐水将胶布浸湿后缓慢揭去。拔 针时按压针眼时间应延长,至液体不外渗为止。 （五） 用药护理 1） 合理安排用药时间：利尿剂不宜在晚间服用，以免影响睡 眠。 2） 观察药物疗效：监测24小时出入量,观察水肿有无消退。 3） 观察药物不良反应：用药期间根据需要测定血清电解质浓 度 低钾血症表现为软弱无力，恶心、呕吐、腹胀，肠蠕动减 弱或消失，心率早期增快并有心律失常，心电图示:T波低 平、倒置，可出现U波。 低钠血症主要表现为：肌无力、肌痉挛、口干、眩晕、胃 肠功能紊乱等. 低谢性碱中毒主要表现为易激动、神经肌肉过度兴奋，严 重者可有强直性痉挛。 （六）健康教育 1） 告知患者出现水肿的原因，水肿与钠、水潴留的关系； 2） 合理安排每天食物的含盐量和饮水量； 指导患者避免进食腌制食品、罐头食品、啤酒、汽水、味 精、面包、豆腐干等含钠丰富的食物，并指导其使用无钠 盐、醋和柠檬等増进食欲 正确测量每日出入液量、晨起餐前排尿后测量体重。如出 现严重全身性水、体重增加过快过多或在夜间及劳累后出 现呼吸困难加重，可能是早期心力衰竭，应及时就医； 5）向患者详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不 良反应并告诉患者不可擅自加量、减量和停药。 参考资料 尤黎明吴瑛主编.内科护理学。北京：人民卫生出版社第4 版,2021年4月 戴宝珍主编实用症状护理学.上海：复旦大学出版社第二 版,2021年4月 临床护理实践指南〉〉北京人民军医出版社第1版， 2021年7月 修 改 时 间 2021-4-16 文档交流感谢聆听