尘肺患者生存质量调查表打印.pdfVIP

煤工尘肺患者生存质量基本情况调查表 问卷编号□□□ 亲爱的朋友 : 您好 !本调查表旨在了解煤上尘肺患者生存质量，希望您能根据自身状况如实回答每一 个问题，在合适的选项代码上打勾。真诚地感谢您的合作与支持！ 1.床位号 2.性别 ①男 ②女 3.出生日期 年 月 日 4.来源地 ①农村 ②城镇 5.婚姻状况 ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 6.文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中 / 中专 /职高 ⑤大专及以上 7. 目前个人月收入 ①≤ 1000 ② 1000-1500 ③ 1500-2000 ④2000-2500 ⑤≥ 2500 8.饮酒 ①是 ②否 9.吸烟 ①是 ②否 （若选“②否”请直接答 12 题） 10.吸烟量 支/ 日 11.戒烟原因 ①诊断出尘肺 ②肺部不适 ③其他 12.您的兴趣爱好 ①无 ②一般 ③广泛 13.生活自理程度 ①完全能 ②基本能 ③基本不能 ④完全不能 14.睡觉能否平卧 ①完全能 ②基本能 ③基本不能 ④完全不能 15.家庭和睦程度 ①非常不和睦 ②基本不和睦 ③基本和睦 ④非常和睦 16.感觉受尊重程度 ①不受尊重 ②一般 ③比较受尊重 ④非常受尊重 17.接尘总工龄 年 18.工种 ①掘进 ②采煤 ③运输 ④通风 ⑤机电 ⑥其他 19.工作地点 ①地面 ②井下 20.工作时间（ h ） ①≤ 8 ② 8 21.个人防护用品 ①正常使用 ②部分正常使用 ③无 22.工作地点防护措施 ①有 ②无 23.您在患病过程中有下列哪些症状（可多选，并按严重程度排序） ①咳嗽咳痰 ②胸痛 ③呼吸困难 ⑤胸闷 ⑥气短 ⑦其他 24.您是否患有肺部感染 ①是 ②否 25.您是否患有肺结核 ①是 ②否 26.您是否患有慢性支气管炎 ①是 ②否 27.您是否患有肺气肿 ①是 ②否 28.您是否患有肺心病 ①是 ②否 29.您是否患有气胸 ①是 ②否 30.您是否患有 COPD ①是 ②否 31.尘肺分期 ①壹期 ②贰期 ③叁期 32.伤残级别 级 33.初诊日期 年 月； 期别 ①壹期 ②贰期 ③叁期 34.晋级日期 年 月； 期别 ①壹期 ②贰期 ③叁期 35.相关治疗 ①有 ②无 1 附件一 .： 汉密顿焦虑、抑郁自评量表（ SAS、SDS 心理量表） 填表说明： 您好！这份问卷是要了解您心理状况方面相关内容。根据您