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AA病例标本送检表
患者姓名： 医院名称：
地址： 省（市） 市（地） 县（区） 乡（镇/街道） 村（居）
病例编码： 性别： 出生日期： / /
住院日期：200 年 月 日
采集日期：200 年 月 日
已免疫次数： 最后一次免疫日期： 年 月 日
采集标本单位： （1）乡级 （2）县级 （3）市级 （4）省级
采集标本人姓名：
送检标本种类： （1）脑脊液 （2）全血 （3）血清 （4）尸检组织
送检标本保存状态： （1）液氮保存（2）冰冻保存（3）4~ 8℃保存 （4）未冷藏
标本送出日期 200 年 月 日 送标本者姓名：
送检标本单位：
（以上各项由送检单位填写）
（以下各项由检测标本实验室填写）
实验室收到标本日期 200 年 月 日 收到标本者姓名：
标本运送情况及质量
（1）未融化 （2）冰已融化或未加冰 （3）标本污染 （4）血清溶血 （5）其他
收到标本量：
脑脊液： ml
血液标本：第1份 ml 第2份 ml
其它：
注：①病例编码：应与流行病个案调查表一致;
②病例、标本类型等有顺序号的项目在相应的顺序号上画 √ ；没顺序号的在其他栏内写明；
③已免疫次数：免疫次数，包括常规免疫及应急接种等所有接种的总和；
④采集标本同时填写此表，并将标本贴上胶布用圆珠笔填写标签（切记不能用纸标签或钢笔
填写以免遇水后脱落或模糊），一起送实验室，每个病例一张；
⑤若不祥及其它项目，请用文字说明。
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