非计划再次手术评审改进.docx

第四章：医疗质量安全管理与持续改进 五、手术治疗管理与持续改进 评审标准编号： 4.5.8.3 4.5.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，，加强围手术 期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、 反馈、改进、控制体系。 4.5.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系 ★ ﹙ C﹚ 1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4、对临床手术科室医师与护理人员培训。 ﹙ B﹚ 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 ﹙ A﹚ 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 C： 注： 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程；将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标； 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 附： 非计划再次手术管理制度与流程；“非计划再次手术”管理流程图； 非计划 再次手术审批表； 非计划再次手术上报表 非计划再次手术管理规定；临床科室医疗质量安全管理目标考核标准；手术医师能力评价与再授权制度及程序；培训记录表。 B 注： 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。附： 职能部门监管记录表 A： 注： 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 PAGE 10 PAGE 10 精品文档交流 附： 非计划再次手术管理制度与流程 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由科室和医务科协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。 三、科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》， 并主动上报医务科。择期手术需在术前 1 天上报，急诊手术需在术前口头上报并 在术后 2 小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由科室负责人或上级医师、分管院长签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意，必要时报告院领导。科室须将《非计划再次手术审批表》于次日， 逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。医务科在接到审批表后即刻通告质 量管理委员会，由质量管理委员会责成有关科室在 5 个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医务科。 五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。 六、手术科室按要求记录非计划再次手术。非计划再次手术术后，手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 八、医院将对 非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。 一年内出现两次及以上的非计划再次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。 九、本制度自下发之日起执行 附件：一、非计划再次手术管理流程附件：二、非计划再次手术审批表 附件：三、非计划再次手术上报表 附件一： “非计划再次手术”管理流程图 科室上报 《非计划再次手术审批表》 医务科、质量管理委员会 核实患者情况后通报 指示 持续信息发布 相关临床、医技部门 医务科 院长 护理部 配合 跟踪再次手术过程 监管术中文件 监管术后会诊、护理、合并症治疗预后 科室总结持续改进  必要时 案例讨论、总结、改进措施、持续改进 科室上报《非计划再次手术上报表》 附件二： 非计划再次手术审批表 科室： 住 姓 名 性 别 年 龄 院号 病情摘要 第一次手术情况  手术名称手术时间麻醉方式手术医师  报告医师： 年 月 日 再次手术的原因和目的 再次手术名称 再次手术准备情况 科室意见： 医务科意见： 科主任签字： 年 月 日 质量管理委员会意见： 医务部主任签字： 年 月 日 主任签字： 年 月 日填写日期： 附