多发伤的护理常规.docx

PAGE PAGE 1 / 9 下载文档可编辑 多发伤患者的护理常规 [1]伤情评估采取 ABCDE法 ： [1] 1、 A 气道： 通过与清醒患者进行交谈 , 看患者口唇、面部颜色 , 胸廓运动 , 听呼吸音 , 有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道 梗阻的主要体征有口唇、面色发绀 , 打鼾或咕噜音 , 伴有喘鸣 , 因低氧引起烦躁 , 使用辅助呼吸肌进行呼吸 , 或有胸廓反常运动等。 一确认患者存在 气道梗阻 , 马上通过提下颏骨或托下颌 , 放 ( 一) 护 初 理 步 评 评 估 估 置口咽通气管 , 气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的患者 , 在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。 2、B 呼吸 气道通畅的基础下 , 通过观察患者的呼吸频率 , 口唇、面部颜色、有无发绀 , 有无辅助呼吸肌参与运动 , 胸廓有无穿透伤 , 连枷胸及“吮吸样” 伤口等。 触摸气管有无移位 , 有无肋骨骨折 , 皮下气肿 , 叩诊鼓音现象 , 迅速判断患者的呼吸情况 , 异常者给予氧气吸人 , 必要时进行人工辅助通气。 因胸部创伤引起的张力性气胸 , 立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大量血胸者可予胸 腔引流固定连枷胸 等对症紧急处理。 3、C 循环: 评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间 四肢温度、末梢颜色、尿量。 通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动 , 可初步判断血压 ; 在评估的同时 , 护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止 血, 则可大量地进行液体复苏 , 但止血不确切时 , 则只能进行维持低血压液体复苏 , 保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。 4、D 神经功能障碍 : 通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等 , 观察神经功能有无障碍及障碍的程度。5、E 显露: 去掉全身衣服 , 进行全面检查 , 及时发现隐性的伤情。但注意保暖 注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情 ( 二) 体格评估 况则继续执行进一步评估即从头到脚的评估。 [2]创伤进一步评估 ：用于全身伤情评估 , 今早发现危及生命的情况； [2] 1、尿液监测： 应每小时测量尿量 , 尿量30 ml/h 提示肾灌注不足。如血压稳定 , 血容量已补足而尿量仍少 , 应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的尿一般呈酸性 , 若休克患者尿 pH持续低于 5.5 , 表明患者已有严重的酸中毒。 2、血常规： 在休克早期未进行液体复苏时 , 虽丢失大量红细胞 , 但由于血液浓缩 , 红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。 （三） 实验 室检 查[3] 查 专 ( 一) 科 呼 护 吸 液体复苏后 , 血红蛋白与血细胞比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降 , 要考虑存在活动性出血的可能。 3、电解质： 创伤休克时血清电解质往往发生显著变化 , 一方面使内环境紊乱 , 加重休克 , 另一方面亦影响抗休克治疗 , 因此应重点监测。 4、血气分析 ：严重多发伤时 , 大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲, 休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。 5、血糖： 严重创伤时机体出现严重的应激反应 , 血糖升高。在严重休克的后期 , 如果葡萄糖来源断绝 , 再加上肝脏的血液灌 注不足 , 肝脏的糖异生降低 , 可出现低血糖。因此 , 应注意监测血糖浓度。 6、血乳酸： 严重休克时 , 血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反映细胞的缺氧程度。 严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息 , 导致呼吸道阻塞的原因多数为异物、血块、分泌物等 , 必须及时清理。有舌后坠者常规放置口咽通气管 ; 呼吸衰竭者行气管插管 , 理 系 用呼吸机辅助呼吸。 统 在给氧过程中必须根据患者呼吸困难程度及血气分析结果 , 监 随时调节给氧浓度及给氧时间。测 1、 迅速建立静脉通道： 选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉 等较大的 [4]静脉 , 迅速建立静脉通路 2~3 条, 以保证输液通畅 , 准确有效地使用急救药物。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从 [4] 下肢静脉输液 , 不能在受伤肢体的远端输液 。 ( 二) 纠正休克 2、 液体复苏： 一般以晶体液为主 , 并及时配血 , 辅以 706 代血浆、低分 子右旋糖酐等。 [5]快速加压输液： 保证 45 min 输入 1500 m L 以上液体 。限制性液体复苏： [5] [6]限制性液体复苏 ( 延迟液体复苏 ) , 即通过控制液体输入量和输入速度 , 使血压维持在一个较低的范围 , 既可适当恢复组织器官血流灌注 , 又不至于过多影