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特种设备使用单位自查申报表 单位名称 法人代表 地 址 传 真 主要负责人 电话 手机 邮 箱 联系人 电话 手机 邮 箱 曾参加特种设备安全标准化评价：□是 □否 参评时间: 年，评价等级： 级，总分： 分 特种设备及人员持证情况 □电梯 台，配备电梯管理人员 名、电梯司机 名； □起重机械 台，配备起重机械管理人员 名、起重机械司机 名； □厂内机动车辆 台，配备厂内机动车辆管理人员 名、厂车司机 名； □锅炉 台，配备锅炉管理人员 名、司炉工 名、水质化验人员 名； □压力容器 台，配备压力容器管理人员 名、压力容器操作人员 名； □压力管道 米，配备压力管道管理人员 名、压力管道操作人员 名。 1.特种设备岗位责任制度的定制和落实情况。（含：主要负责人岗位责任制度和任命文件；安全管理人员岗位责任制度和任命文件；操作人员岗位责任制度；安全档案管理人员岗位责任制度） □好 □中等 □一般 □差 2.特种设备安全管理制度的定制和落实情况。（含：特种设备安全会议制度、日常检查制度、隐患排查治理制度、维护保养制度、定期报检制度、作业人员培训教育制度、安全档案管理制度、劳动防护用品发放使用管理制度） □好 □中等 □一般 □差 3.特种设备安全技术档案完善及保存情况。（含：特种设备出厂文件、定期检验和定期自行检查记录、日常使用状况记录、维护保养记录、运行故障和事故记录） □好 □中等 □一般 □差 4.特种设备安全操作规程的完善及悬挂情况。（含：运行参数、操作步骤、巡回检查、运行记录、异常处理、安全注意事项） □好 □中等 □一般 □差 5.特种设备采购符合安全技术规范和标准。 □是 □否 6.特种设备的安装、改造、维修由取得许可的单位进行。 □是 □否 7.按规定及时办理特种设备变更登记。 □是 □否 8.特种设备日常维护保养记录齐全并经相应职责人员签字确认。 □是 □否 9.制定特种设备事故应急预案，并按期进行演练。 □是 □否 其他说明： 经自查，我单位确保上述设备有使用登记证，定期检验且在检验有效期内；特种作业人员经专门的安全作业培训，持证上岗，按规定参加复审；并对上述所填写的内容的真实性负责。 填报人/时间： 批准人/时间： （单位盖章） 年 月 日