薛生白《湿热病篇》.pptVIP

何廉臣《重订广温热论》亦论热重于湿：“其病多发于阳明胃肠，热结在里，由中蒸上”，表现为神烦，口渴不引饮，口气秽浊，尤以胸腹热痛，按之灼手或按之作痛为特征，甚可见耳聋干呕等。舌苔黄腻或黄白相兼，黄中带黑，浮滑粘腻，或白而黄而灰点，舌边尖红赤少津。 治疗主以苦辛通降，通达表里－枳实栀豉合小陷胸汤加连翘、茵陈、黄芩、木通 如热势再盛，渐欲化燥，见渴甚，脉大，气粗喘逆者，重用石膏、知母加芦根、灯芯等清热利湿之品。 何氏的经验，可视为治疗湿热病热重于湿证候的发展。 * 【原文11条】湿热证， 数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。 自注：下焦属阴，太阴所司。阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴。总由太阴湿盛故也。湿滞下焦，故独以分利为治，然兼证口渴胸痞，须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上，源清则流自洁，不可不知。 湿热之邪不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴亦分三焦者是也。 3．邪在下焦（原文11、29条） * 【提要】湿流下焦小肠泌别失职的证治及湿热为患的特点。 【证候方药分析】 小便短涩，大便自利——湿流下焦，湿阻气机，小 肠泌别失职，大肠传导失司 口渴——湿邪内阻，津不上承 滑石、猪苓、泽泻、萆薢、通草—— 治以分利，小便通利则便泄自止，湿邪去则口渴自愈，故自注曰：“湿以分利为治”。 * 【原文29条】湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮。乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也，宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。 自注：此条脉症，全似亡阳之候，独于举动神气得其真情，噫！此医之所以贵识见也。 【提要】湿热病卫阳暂亡而湿热仍结于下焦的证治。 * 【证候方药分析】 忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝——似真阳外 脱之证，实为湿热结于下焦，一时表里不 通，且汗出过多，卫阳暂伤 口渴——汗出过多，阴液耗伤 茎痛——湿热蕴结下焦之征象 四苓散（五苓散去术）加滑石——导湿热下行 黄连、生地——清热救阴 黄芪皮——固卫止汗 * 他注分析 “忽大汗出”的原因 薛氏未言四五日忽大汗出的原因， 王注分析“必由误表所致”， 吴注认为“误服寒凉冰闭者亦有此候”。 可知湿热羁留气分之时的治疗应避免发散解表和 过用寒凉。 * 薛氏云：“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨”。 薛氏以三焦分证，辨别湿热之孰轻孰重依据了正邪两方面的因素： 正的一方面是：中气虚则从太阴湿化，中气实则从阳明火化； 邪的一方面是：湿邪粘滞重浊，易阻塞三焦气机，只湿无热或湿多热少有蒙上流下的特性，湿热俱多则三焦火化有下闭上壅的趋势， 所以湿热之邪留恋气分总不离湿化、火化两途。 * 湿化，即从太阴脾湿而化，表现为湿重于热。如8条“湿浊阻遏膜原”，12条“湿滞阳明”， 10条“湿伏中焦”， 13条“湿渐化热，余湿犹滞”， 14条“湿热俱盛困阻中上二焦”， 11条“湿流下焦”等。 火化，即从阳明胃热而化，表现为湿热并重或热重于湿。 * 湿热并重：如31条“浊邪蒙闭上焦”， 18条“湿热上壅”，29条“湿热阻于下焦”等，从热型、口渴、二便、神志、脉象等方而均表见出热邪充斥、三焦俱困之象。特别是31条之“眼欲闭、时谵语”正是湿浊上蒙清窍而致的神识模糊、时清时昧的轻症，此为气分阶段湿热证神志症状的特异性表现。 热重于湿：如37条“热多湿少之候”。若湿热进一步化火化燥、三焦相火起而为疟、上下充斥，内外煎蒸、甚为酷烈，则进一步深入营血分。 总之，在气分阶段，薛氏以三焦分证以定位，以区分偏湿偏热以定性，此借重三焦辨识气分湿热之法，正符合湿热病邪的性质和传变规律，已为后世湿热辨证的科律。 * 【原文5条】湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。 自注：上条言痉，此条言厥。温暑之邪本伤阳气，及至热极逼入营阴，则津液耗而阴亦病。心包受灼，神识昏乱。用药以清热救阴，泄邪平肝为务。 【提要】湿热化燥，内陷心营，所致气营两燔的证治。 （三）邪入营血（原文5、7、33、32条） 【词解】银花露：将金银花加水蒸馏，取露制成，具芳化清泄作用。 * 【证候方药分析】 壮热口渴、舌黄——湿热化燥，热