口腔种植技术准入申请.pdfVIP

口腔种植技术准入申请 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 上海市口腔专业医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 技术名称 种植牙 申请单位 上海禾新医院 主管部门 上海市卫生局 申请时间 年 月 日 上 海 市 口 腔 医 学 会 二○ 年 月 申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定， 建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息， 按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技 术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力 技术审核时间未满 12 个月的不得申请。 项目负责人阅知并 签章 1 日期 填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应 填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明 确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫 生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份， A4 纸打印。 五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、 相关人员资质证书和培训证书 2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、 专业、职务、职称等情况） 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业 执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资 料 6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、项目编号由上海市口腔医学会填写。 2 一、医疗机构基本情况 名 称 上海禾新医院 ■ 综 合 性 医 院 □ 专 科 医 院 性 质 其它：　　　　　 医 院 等 　 二　　 级　 　 等 级 其它：　外资 　 床 总 占 地 2900 100 在编 位 203 面 积 平方米 张 人员