老年人缺血性肠病诊治中国专家建议.docxVIP

学习资料收集于网络，仅供参考 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议 (2011) 缺血性肠病诊治中国专家建议 (2011) 写作组 中华医学会老年医学分会 《中华老年医学杂志》编辑委员会 缺血性肠病分为急性肠系膜缺血  (acutemesenteric ischemia  ， AMI) 、慢性肠系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia ，CM I) 和缺血性结肠炎 (ischemic colitis ， IC) 。本建议拟通过 介绍缺血性肠病的临床特点、诊断标准、 治疗原则， 为临床医师提供诊断和防治依据，本建 议不包括门静脉高压所致肠系膜静脉血栓形成引起的肠缺血。 流行病学 一、患病率 随着人口老龄化、 动脉硬化相关疾病发病率增加， 缺血性肠病的患病率也有所增加， 但 目前有关缺血性肠病患病率的流行病学资料尚不多见。 国外研究表明， 急诊监护病房每 1000 例患者中就有 1 例 AMI 患者；我国 90 ％ IC患者为老年患者 (≥60 岁 )。 二、危险因素 静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的 10% ，而运动或进餐后消化道血流量变化较 大。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、 血流量不足或血液的高凝状态。 危险因素主 要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗 阻等。医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌 肠、妇科手术等；药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾 体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生。 三、预后 缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较高，因此早期症状和体征特别重要。 对于年龄大于 70 岁，诊断延迟超过 24 h ，伴休克、酸中毒的患者，预后差。国外报道， AMI 学习资料 学习资料收集于网络，仅供参考 患者 90 d 、 1年和 3 年累积生存率分别为 59 ％、 43 ％ 和 32 ％。 IC 轻症多为一过性，通常在 1 ～ 3 个月内恢复，并不留后遗症。重症患者经积极处理， 约半数可在 24 ～ 48 h 内缓解， 1 ～ 2 周病变愈合，严重者 3 ～ 7个月愈合。少数患者发生不可 逆损害， 如急性期快速发展为肠坏疽， 甚至腹膜炎或广泛中毒性结肠炎， 或溃疡延迟不愈进 入慢性期，导致肠管严重狭窄，均需手术治疗。 临床特点 一、临床表现 1． AMI ： AMI 的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心 房颤动，胃肠道排空障碍。 AMI 常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约 75 ％ 患者大便潜血阳性， 15 ％ 患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现 溃疡及穿孔。本病起病急，早期无特异表现，病死率高。约 80 ％患有肠系膜动脉阻塞是由 动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的， 其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致， 该病 不同类型具有各自临床特点。 2． CMI ：典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。主要表现为反复发生的与进食有 关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见 ( 与缺血的 肠段有关 )，多发生于餐后 15 ～ 30 min ， 1～ 2 h 达高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位 可使部分患者腹痛缓解。 3． CI：典型症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹 痛时多伴有便意， 部分患者可在 24 h 内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便， 其他症状 有厌食、恶心、呕吐、低热等；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快；发生肠梗死 时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。 二、实验室及辅助检查 1．实验室检查：外周血白细胞增高，常＞ l0 ×1O 9／ L，大便潜血常阳性。血清肌酸激 学习资料 学习资料收集于网络，仅供参考 酶(CK) 、乳酸脱氢酶 (LDH) 、碱性磷酸酶 (ALP) 也可增高， 但血清酶和生化指标的测定对 AMI 诊断缺乏特异性。有学者提出 D- 二聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情 严重程度的关系仍需进一步研究。 2．腹部 X线检查：是 AMI 最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜 下水肿所致。 部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少， 亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔 内充满气体。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可由于黏膜下水肿、皱 襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样： 同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。 溃疡形成后， 可 见黏膜粗糙， 呈齿状缺损。 钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔， 腹膜刺激征阳性患者 禁忌钡剂检查。 3．超声