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精品文档 精品文档 PAGE PAGE1 精品文档 PAGE 电梯安装土建切合性声明 （曳引与强制驱动电梯） 使用单位： 施工单位： 施工许可证号： 制造单位： 制造许可证号： 安装地址： 产品编号： 依据电梯机房（机器设施间）、井道的布置安全要求，经现场勘测土建工程， 结果如下： 1 通往机房（机器设施间）的通道 □切合 □不切合 2 机房（机器设施间）通道门 □切合 □不切合 3 井道顶部空间 □切合 □不切合 4 井道底坑空间 □切合 □不切合 5 楼层间距 □切合 □不切合 6 井道内防备 □切合 □不切合 7 安全距离 □切合 □不切合 8 井道下方能够抵达的空间 □切合 □不切合 根据以上勘测结果，该梯土建工程切合 TSGT7001-2009《电梯监察查验和 定期查验规则——曳引与强制驱动电梯》 、GB7588-2003《电梯制造与安装安全 规范》和电梯设计文件的安全要求。 勘测： 年 月 日 审核： 年 月 日 批准： 年 月 日 施工单位（盖印）